第十七章_医疗与护理文件记录.pdf

第十七章 第十七章 医疗和护理文件记录 医疗和护理文件记录 达州职业技术学院 护理教研室 达州职业技术学院 护理教研室 医疗与护理文件 医疗与护理文件 又称“病历”或“病案” 。记录患者疾病的发 生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗 有重要的价值 达州职业技术学院 护理教研室 达州职业技术学院 护理教研室 医疗与护理文件 医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书写，它是 护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字 记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法 律效力 达州职业技术学院 护理教研室 达州职业技术学院 护理教研室 第一节 第一节 概述 达州职业技术学院 护理教研室 达州职业技术学院 护理教研室 医疗与护理文件的 医疗与护理文件的 记录与管理 记录与管理 • 一、意义 • 二、书写原则（要求） • 三、保管 • 四、排列 达州职业技术学院 护理教研室 达州职业技术学院 护理教研室 一、意义 一、意义 • 沟通信息 • 评估依据 • 提供教学和科研资料 • 法律依据 • 考核 – 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依 据；是衡量医院科学管理水平高低的标志 之一 达州职业技术学院 护理教研室 达州职业技术学院 护理教研室 二、记录的原则 二、记录的原则 • 及时 • 准确 – 病人的基本资料必须准确无误 – 记录者必须是执行者，内容为客观事实 – 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护 理的时间 – 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上 面签名 达州职业技术学院 护理教研室 达州职业技术学院 护理教研室 记录时经常出现的问题 记录时经常出现的问题 • 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 • 描述不准确、未量化 如“精神一般