心肌梗死后心力衰竭的监测与管理.pptVIP

心肌梗死后心力衰竭的监测与管理 泵衰竭 AMI后所导致的急性心力衰竭称为泵衰竭 左心室功能失调是引起绝大多数心力衰竭和心源性休克的主要原因： 心肌坏死、心肌冬眠、心肌顿抑、梗死区域的心肌 缺血、远离梗死区域的心肌缺血、梗死延展 梗死后心室重塑 梗死后室壁瘤形成 机械性并发症 心律失常 急性左心衰竭Killip分级法： Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野； Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l／2肺野（急性肺水肿）； Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 急性心力衰竭的非创伤性监测 心电图监测 梗死的部位与范围、远离梗死区域的心肌缺血、梗死延展 各种快速及缓慢性心律失常 急性心力衰竭的非创伤性监测 血压的监测 急性肺水肿血压升高，可以选用强有力的扩血管药物及利尿剂 血压低者应用血管扩张剂和利尿剂应慎重 脉压差明显减少的患者应想到容量的问题 AMI突然血压下降应考虑心脏破裂或严重心律失常 急性心力衰竭的非创伤性监测 SaO2的监测 是提供必需的氧疗和通气支持的依据 绝大部分AHF患者均应给予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益 SaO2明显下降的AHF患者，必须及时地给予通气支持 急性心力衰竭的非创伤性监测 临床表现的监测 呼吸困难是加重或减轻是心力衰竭病情轻重的晴雨表，端坐呼吸与肺毛细血管压的升高具有良好相关性，敏感性近90%。 四肢皮肤的温湿度是干而暖（A）、湿而暖（B）、湿而冷（C）、干而冷（L） 急性心力衰竭的非创伤性监测 急性心力衰竭的非创伤性监测 临床表现的监测 心率的加快、心律失常的出现、听诊听到奔马律均提示心室舒张末期压力增高 肺部啰音的增多说明肺部渗出增加 急性心力衰竭的非创伤性监测 X线胸片的监测 提供肺淤血的程度、心影的大小、形态，还可观察有无肺部感染、肺不张、胸腔积液 急性心力衰竭的非创伤性监测 超声心动图监测 节段性室壁运动的评估 1 室壁运动正常 2 轻中度运动减低 3 严重运动减低 4 矛盾运动 5 室壁瘤 急性心力衰竭的非创伤性监测 超声心动图监测 EF EF与梗死后存活率成付相关 1级（正常）：EF60% 2级（轻度收缩功能不全）：EF40%~60% 3级（中度收缩功能不全）： EF20%~40% 4级（重度收缩功能不全）： EF20% 急性左心衰竭紧急处理措施评价 必要的氧疗和通气支持 普通氧气吸入是需要的，但没有足够的证据显示增加氧流量可显著改善预后。有研究显示，组织氧过多可能降低冠脉血流量和心输出量，升高血压，增加循环血管阻力 急性左心衰竭紧急处理措施评价 必要的氧疗和通气支持 通气支持 非创伤性正压通气治疗心源性肺水肿短期有效，对AHF有益，可显著降低有创通气的必要性 适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率＞ 20次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 急性左心衰竭紧急处理措施评价 必要的氧疗和通气支持 有创通气只用来逆转AHF是普通氧疗、非创伤性正压通气无效的呼吸衰竭，可迅速干预急性心肌梗塞继发的肺水肿。 对因肺水肿引起的动脉血氧分压明显下降，经面罩充分给氧(8～10L/min)后仍不能使动脉血氧分压上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或者因心源性休克等有意识障碍及因药物引起呼吸抑制而不能充分换气的患者，应考虑给予气管内插管、辅助呼吸。 急性左心衰竭紧急处理措施评价 吗啡 吗啡在急性左心衰竭的使用主要用于严重AHF早期特别烦躁和呼吸困难时，对急性肺水肿引起的重症呼吸困难尤为有效，可作为首选。一般剂量为每次3～5mg，以1mg/min的速度缓慢静脉注射；无效者，15～30分钟后可重复注射。 急性左心衰竭紧急处理措施评价 吗啡 吗啡有时会引起血压下降甚至休克，应予十分注意。 常见的副作用还有呕吐，可以与恩丹司琼联合使用 对下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免诱发心动过缓或房室传导阻滞等。 吗啡还有很强的呼吸抑制作用，对有支气管喘息等慢性肺疾患、意识不清及高碳酸血症者禁用 急性左心衰竭紧急处理措施评价 血管扩张剂 硝普钠，是可以改善心输出量的血管扩张剂，均衡扩张动、静脉，不加快心率。适用于严重心衰、原有后负荷增加的患者。一般从10μg/min开始，每10-20分钟增加10-20