心力衰竭利尿剂合理应用.docVIP

4．利尿剂 （1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。 利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。 （2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩张血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内减少神经内分泌系统的激活。特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。 （3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。噻嗪类和螺内酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。 （4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现利尿剂抵抗往往预后很差。虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。 表32-3 利尿剂抵抗原因 血管内容量丢失 肾小管分泌减少（肾功能衰竭，NSAIDs） 神经内分泌激活 肾脏灌注减少（低心输出量） 容量丢失后钠的再摄取 肠道功能损害影响口服利尿剂吸收 远端肾单位肥大 药物和饮食不配合（摄入高钠） ??? （5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。它们包括：神经内分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。过度利尿可过分降低静脉压、肺动脉楔压以及舒张期灌注，由此导致每搏量和心输出量下降，特别见于严重心衰和以舒张功能不全为主的心衰或缺血所致的右室功能障碍。 表32-4 利尿剂抵抗的治疗对策 限制钠水的摄入，保持电解质稳定 呋塞米+螺内酯 在低血容量时补足血容量 美托拉宗+呋塞米（这种联用在肾功能衰竭时也有效） 增加利尿剂的剂量或给药频度 使用静脉给药，如快速静注（比口服更有效），或静脉滴注（比高剂量的快速静注更有效） 将利尿剂和多巴胺或多巴酚丁胺联用 利尿剂联用 减少ACE抑制剂剂量或使作很低剂量的ACE抑制剂 呋塞米+HCTZ 如果对上述治疗无效考虑超滤或血液透析 4.3.1.2.1. 利尿剂??? 利尿剂可以抑制肾小管特定部位对钠或氯的重吸收，减轻心衰时的钠潴留。丁脲胺、速尿和托噻咪作用于亨利氏袢（因此被称为袢利尿剂），而噻嗪类、美托拉宗和保钾利尿剂（如螺内酯）作用于肾小管远端[148,149]。这两类利尿剂的药理作用不同。袢利尿剂可以使滤过钠增加20%-25%的分泌，增加自由水清除率，维持利尿功能，除非肾功能严重受损。相反，噻嗪类利尿剂仅使滤过钠增加5%-10%，减少自由水清除率。肾功能受损（肌酐清除率小于每分钟40毫升）将丧失其疗效。因此，袢利尿剂适用于大多数心力衰竭病人，而噻嗪类更适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人，缘于其有更持久的抗高血压效应。??? 利尿剂在心力衰竭治疗中的作用 对照研究显示利尿剂可以增加尿钠排泄并减轻心力衰竭体液潴留病人的体征[150,151]。在这些短期研究中，利尿剂可以降低颈静脉压、肺充血、外周水肿和体重，这些变化在开始治疗后数天即可出现。中程研究显示，利尿剂可以改善心脏功能、症状和心力衰竭病人的运动耐量[152-154]。尚无利尿剂治疗心力衰竭的长期研究，其对发病率和死亡率的影响尚不清楚。??? 心力衰竭病人使用利尿剂时，以下几点应当注意：1. 利尿剂缓解心力衰竭症状较其它药物迅速。利尿剂可以在数小时或数天内缓解肺部和周围水肿，而洋地黄、ACEI或β-受体阻滞剂的临床作用可能需要数周或数月才能变得明显[155,156]。2. 在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。尽管洋地黄和低剂量的ACEI可以增加尿钠排出，很少有心力衰竭和液体潴留病史的病人可以不使用利尿剂而保持钠平衡。试图使用ACEI代替利尿剂治疗可导致肺和外周水肿。3. 利尿剂不