富知识发现型电子病历研发与应用进展-广东医院协会.PDFVIP

富知识发现型电子病历研发与应用进展 1 1 1 1 2 3 梁志伟 罗云坚 吕玉波 李小华 程翼宇 刘保延 （1. 广州中医药大学，广州 510405; 2. 浙江大学，杭州 310027; 3. 中国中医科学院，北京 100700） 摘 要：【目的】回顾电子病历有关结构化、标准与规范化、电子签名等方面研发文献，论述具 有知识发现潜力的电子病历技术发展状况，预期适宜并可行的系统模型。【方法】通过 PubMed和 维普全文检索系统，检索并分析电子病历结构化、标准与规范化研发应用的需求、动因、解决方 案、实施效果等，以自由结构化、标准与规范化、电子签名为共构基础，预期具有丰富知识发现 潜在价值的新一代电子病历系统研发模型。【结果】注意到 XML 技术的诞生引发了卫生保健及医 疗信息存储格式、传输交换、共享利用的变革。以诊疗信息结构化、标准与规范化为基础的数据 采集、存储交换、处理分析、输出利用，以及医疗文档电子签名日益受到国内外卫生医药企事业 界重视。具有高维结构、表单化编辑界面的电子病历逐渐增多，并催生出相应知识发现的应用软 件。集电子签名和不限维数据结构于“即见所得”用户界面的富知识发现型电子病历将成为临床 实践与科研一体化的知识发现载体。【意义】富知识发现型电子病历，有利于从临床实践采集海 量医疗信息，有利于分析、总结、挖掘和发现其中的诊疗规律与知识，进而推动临床科研一体化 尤其是中医药临床研究与方法的现代化；并在提高卫生医疗保健管理与服务质量方面具有广阔前 景。 1 引言 信息技术的发展推动了医院信息化建设，医院信息系统在行政、计财、物资、人力资源等方 面业务取得了良好效益，当前开始转向“以病人为中心”服务理念出发，重视加强临床医疗信息 化工作。管理信息和临床信息双线并重的新型医院信息管理模式悄然崛起。医院临床信息如何才 能高效利用，如何在保障诊疗记录来源的真实和患者私隐基础上，加强临床信息规范与标准化来 促进医疗“信息孤岛”的交流利用、提取加工信息发现新知和规律、，已逐渐成为当前我国医院 [1 ,2 ] 信息系统(HIS)建设的新热点 。 本文探讨分析了电子病历在结构化、标准与规范化、辅助决策、电子签名与加密等方面的研 发与应用的现状，旨在阐明具有丰富知识发现潜在价值的电子病历发展方向，预期适宜并可行的 研发模型。 2 方法 电子病历(Electronic Medical Records, EMR)是医院临床信息系统(Clinical Information System, CIS)中起重要作用的临床信息采集工具。为回顾电子病历结构化、规范化和标准化的、 决策支持、数字签名与加密的研发进展，检索了国内的维普《中文科技期刊数据库》 (CSTJ)1998-2006 年和国外 PubMed 检索系统 1998-2006 年的文献，并参考国家已颁布的与医院信 息管理相关法律法规、CIS 行业学会与协会的学术动向和 CIS 产品市场情况等资料，对代表性文 献或资料进行分析论述，着重探讨分析电子病历结构化、标准与规范化的研发应用动向、需求、 解决方案、实施效果等方面内容，结合国内医院信息管理和技术的实际情况，通过优势整合，提 出具有前瞻性、科学性、可行性、效益性、以“病人为中心”为服务理念，以“知识系统多维存 储”为技术基础的新一代电子病历系统研发模型。 在进行有关标准检索时，先按主题分为若干个主题组，分别选择了部分目前国内外有所关注 的标准，包括：Medical Subject Headings(MeSH)、Unified Medical Language System(UMLS)、 Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED)、Current Procedural Terminology(CPT)、 International Classification of Diseases(ICD)、Logical Observation Identifiers Names and Codes(LOINC)、Heal