PNL术后肾出血的观察及护理进展.docVIP

PCNL术后肾出血的观察及护理进展 付玉秀 广丙壮族自治IX南溪山医院泌尿外科 刖目 经皮贤镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是将贤镜经皮肤 穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一种微创性外科手术。主要用于治疗一 些复杂性肾结石，由于其创伤小、恢复快、取净结石率高，已被患者和临床医 生广泛认可和接受。由于各种原因，PCNL术并发症肾出血发生率仍相对较高， 文献报道发生率为6%?10%[1]，如处理不当可导致患者肾实质受损甚至死亡[2], 因此受到PCNL术者的高度重视；同时，与之相应的有效观察与积极的护理对 策在PCNL术后对于发现和治疗肾出血中亦起着极为重要的作用[3];为此木文介 绍PCNL术后肾出血的一些概况及观察护理进展。 1 PCNL术肾出血概述 1 PCNL术中肾出血特点PCNL术肾出血有以下几个特点：①手术引 起有些出血是不可避免的；②多为静脉性出血，严重到危及生命的岀血并不常 见，在放置肾造瘘管后可停止(压迫出血的静脉)?，③穿刺针和顺序扩张鞘损伤多 为肾实质机械性损伤，如损伤肾内动脉，由于动脉压力较高，出血量较大，单 纯药物止血欠佳或无效[4],此时可考虑改为介入或开放手术。 2 PCNL术后肾出血原因 PCNL术后肾出血原因多由于术中操作不当、穿刺定位不恰当、肾造 瘘通道扩张、感染等引起的[5];可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内镜及碎石器 械的操作等任何一个环节及术后早期，或延期发生；肾出血风险与以下几种情 况相关：结石大小、上下极结石、鹿角结石、孤立肾、通道取石、合并糖尿病、 身体质量分数(BMI)、术者操作水平等等，这些因素均增大了肾出血的风险。 1. 3 PCNL术后肾出血判断 PCNL术后肾出血的患者多在术后2-18天（平均8天）出现肾出血［6］， 最常见的是肾血管裂伤、假性动脉瘤，动静脉瘘次之；假性动脉瘤患者出血时 间多在13天左右，而动静脉瘘患者多集中在5-7天。前者出血多表现突发、 持续性鲜红色血尿，常伴血凝块，可引起排尿闲难，如出血量大，可引起休克， 实验室检查发现术后血红蛋白和红细胞压积较术前下降；有些患者临床症状较 轻微，多见于肾动静脉瘘患者，需要密切观察。明确PCNL术后肾出血病因诊 断多依靠DSA检查，95%的病例经DSA可以做出诊断。PCNL术肾出血在数字减 影血管显像技术（digital subtraction angiography，DSA）多表现为肾假性动脉瘤和 肾动静脉瘘引起［7hRiehstone等［5】通过DSA对术后64例肾出血患者研究结果 发现：53%发现假性动脉瘤，25%发现肾动静脉瘘，3%见于肾动脉夹层等。彩 色超声多普勒、MRI在肾出血诊断上也具有一定参考价值［7、8］。 1. 4 PCNL术后肾出血分型 国内有 认为PCNL术后肾出血的分型对术后肾出血治疗具有一定 指导意义，PCNL术后根据肾出血量的多少和缓急分为［9】：I型（急促型），约占 20%, —次出血量大、持续性出血，尿色鲜红，常伴血凝块，血红蛋白和红细 胞压积下降明显，不及吋处理可引起休克；II型（间歇型），约占40%,间断活动 型出血，尿色鲜红，出血量一般200--300ml之间；III型（缓慢持续型），约占40%, 术后血尿为持续性，尿色暗红色，血红蛋白和红细胞压积下降缓慢。 1. 5 PCNL术后肾出血处理原则 根据上述分型不同，处理方式也有差异。III型因出血缓慢，多行保守 治疗，绝对卧床休息、应用止血药、夹闭肾造瘘管、经肾造瘘管的水囊压迫体 外牵引等［5］。但砬监测血红蛋白和红细胞压积。II型可首先行保守治疗，但需 长期观察，如经保守治疗仍不能控制出现，考虑介入治疗。肾假性动脉瘤是持 久性病变，需要进行干预处理，少数假性动脉瘤患者可自行痊愈，是由于假性 动脉瘤自发血栓形成和闭塞。因此，术后肾出血多数患者以保守治疗为主，如 经保守治疗后无效，可考虑选择性血管栓塞（transarterial embolisation，TAE）［7、 8］或开放性手术。 2术前护理是有效开展手术和减少术后出血的重要环节 1心理护理焦虑是围手术期患者的主要心里因素，相关知识的缺 乏是患者产生焦虑和抑郁的主要原因、而家属的言行、举止也影响患者的心里 状态。建立良好的护患关系是护士做好患者心里护理基础。因此责任护士在患 者入院后主动接触患者，根据患者的年龄、文化程度和接受能力，采取不同的 方式与患者沟通，耐心倾听患者主诉，充分评估患者的身体情况及心里状态， 了解患者对手术的认知程度。手术前向患者介绍手术的简要过程及优点，如手 术吋创伤小、痛苦小、操作简单、出血量少、恢复快等优点，术后l-3d造瘘管 及导尿管引出少量血性液位正常现象，不必过于紧张。如继发大出血，经保守 治疗无