腹腔镜联合十二指肠镜不同序贯次序治疗胆囊结石合并胆总管结石效果对比的研究.docVIP

腹腔镜联合十二指肠镜不同序贯次序治疗胆囊结石合并胆总管结石效果对比的研究 　　[摘要]目的：观察腹腔镜联合十二指肠镜不同序贯次序治疗胆囊合并胆总管结石的手术效果，优化手术方案。方法：将2011年1月至2013年5月间收治的117例胆囊结石合并胆总管结石患者随机分为A（n=61例）、B（n=56例）两组，A组先行十二指肠镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST），后择期行腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC），B组采取相反手术次序，比较两组手术成功率、住院时间及近远期并发症。结果：A组手术成功率、术中转开腹手术率、手术并发症发生率、平均住院时间、1年随访期内并发症发生率分别为88.5%、33%、11.1%、（9.4±2.6）d、9.3%，B组分别为85.7%、12.5%、12.2%、（7.9±2.8）d、8.2%，其中两组平均住院时间差异有统计学意义（u=2.809 P=0.006）。结论：两种序贯手术方案治疗胆囊结石合并胆总管结石各有利弊，EST+LC方案优点主要体现在EST术前可探明胆囊三角解剖结构，降低LC手术转开腹手术的几率；LC+EST方案主要优点是可借助一次麻醉完成手术，缩短住院时间。 　　[关键词]十二指肠镜乳头括约肌切开术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；胆总管结石；手术次序 　　中图分类号：R575.6 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-030-03 　　伴随内镜技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊结石的“金标准”。临床实践中，胆囊结石合并胆总管结石占胆石症患者的10%-20%，单纯LC治疗胆囊结石合并胆总管结石仍需行胆总管切开取石与T管引流，易造成胆管狭窄、胆漏等严重术后并发症，微创优势不明显；而十二指肠镜Oddis括约肌切开（EST）取石术是治疗胆管结石的成熟技术，因而，LC联合EST逐步成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用手段。LC与EST联合治疗胆囊合并胆总管结石手术序贯次序尚无统一标准，多数学者主张先行EST后行LC，部分学者认为可先行LC后行EST。为此，笔者对两镜联合不同次序治疗胆囊并胆总管结石手术效果进行了对比研究。 　　1.资料与方法 　　1.1一般资料 　　本院2011年1月-2013年5月收治的117例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象。入选标准：年龄0.05）。见表1。 　　1.2手术方法 　　A组采用EST+择期LC手术方案：经鼻气管插管下静脉复合麻醉。术前行ERCP再次确定结石大小及位置，而后采用针形切开刀予乳头部11点处切开行EST术，插入取石器械，对直径1.0 cm以下的结石在x线监视下直接用网篮或气囊导管取出；对1.0cm以上结石行体外机械碎石后由网篮取出，镜下取净胆总管结石后置鼻胆管引流（endoscopic nasobiliarydrainage，ENBD）。EST取石失败者，腹腔镜下行胆总管切开取石，取石后胆总管置T管引流4周以上，无结石残留、胆道狭窄者，拔管。EST术后皮下注射奥曲肽0.1mg，bid。无十二指肠乳头出血、胆管炎、胰腺炎患者，术后（72-96）h在全麻下行三孔法LC术，合并炎症者先行内科治疗，腹痛、发热、尿淀粉酶恢复正常后行LC，LC失败者果断转开腹手术，术后置T管引流。 　　B组采用LC+EST方案：行气管内插管全身麻醉，采取三孔法LC术，穿刺、气腹、入镜，镜下分离胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，切除整个胆囊；胆囊切除后换侧卧位行ERCP，导丝引导十二指肠镜行EST手术，取石方法同A组，取石完成后放置ENBD。术后禁食、抗炎，无术后并发症3-5d后拔管。 　　1.3观察指标 　　记录两组手术成功率、术后并发症、住院时间及术后1年内结石复发情况。 　　1.4统计学方法 　　数据均采用SPSS19.0软件进行统计学处理，定量数据采用x±s表示，定量数据的比较采用“检验，定性数据比较采用x2检验或通过fisher精确概率法求取P值，a取双侧检验，P0.05视为差别有统计学意义。 　　2.结果 　　A组61例先行EST后行LC手术者，56例取石成功，其余5例因结石巨大发生嵌顿致取石失败，失败者术后72h行LC并腹腔镜胆总管切开并胆道镜网篮取石。56例EST手术取石成功者中术后留置ENBD，50例EST术后72h后行LC，48例成功，2例因胆囊三角解剖结构呈“冰冻状”而转开腹+T管引流术。EST取石成功者中4例发生急性胰腺炎同时伴尿淀粉酶升高、2例发生胆管炎，经抗炎治疗5-7d后，顺利实施LC。A组二镜联合手术成功54例，术后住院7-13d，术后随访1年，胆总管结石复发1例，十二指肠乳头狭窄、反流性