腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术临床的的体会.docVIP

腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术临床的的体会 　　【摘要】目的：总结基层医院初期开展腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)的临床经验。方法：回顾分析我院为70例胆管结石患者行LCBDE的临床资料。结果：70例均顺利完成手术，1 例(1.42％)术后发生胆漏。4例术后经“T”管胆道造影发现残留结石(5.71%)，经“T”管窦道行二期胆道镜取石成功。结论：严格掌握手术适应症．选择合适的病例，基层医院开展LCBDE治疗胆管结石安全、有效、可行。 　　【关键词】腹腔镜联合胆道镜；胆总管切开取石术 　　【中图分类号】R674 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0342-01 　　 　　胆囊结石在我国成人中发病率为7-10%[1]，临床上15-18%的胆囊结石患者常合并胆总管结石[2]，以往处理此类疾病多行开腹胆囊切除、胆总管切开取石“T”管引流术，患者创伤大、住院时间长。随着微创外科的发展及腹腔镜、纤维胆道镜的普及，微创治疗胆总管结石技术更成熟，因具有患者创伤小、康复快等优点，深受广大外科医生和患者的亲睐。我院在开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）及纤维胆道镜取石术的基础上，于2005年6月至2010年10月开展LCBDE治疗肝内外胆管结石患者70例，疗效满意，结石取尽率高，符合微创手术治疗的原则，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料本组70例患者近期均处于腹痛缓解期，其中男32例，女38例；29-62岁，平均41岁。病程6个月-15年，主要症状为腹痛、发热、黄疸等；既往均无上腹部手术史；术前均经B超、CT或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopanceatography，MRCP）提示胆总管有不同程度扩张，胆总管直径均11-17?，平均13.6?，胆囊结石合并胆总管结石42例，胆囊炎合并肝内外胆管结石28例，结石直径8-15?。 　　1.2 手术方法全麻，常规建立气腹，四孔法，在腹腔镜下切开肝胆囊三角，游离胆囊管及动脉，胆囊动脉用钛夹夹闭后电凝切断，胆囊管上钛夹，暂不离断，以作牵引；暴露胆总管并穿刺确认后，于胆总管前壁无血管区用电凝钩纵行切开，长度10-20?，用分离钳挤压胆总管取出部分结石，可将取石钳经剑突下Trocar伸入胆总管内取出明显的大块结石；然后将纤维胆道镜伸入胆总管内，探查胆总管及肝内胆管，用取石篮取出较小结石；细小或泥沙样结石则插入导尿管，反复加压冲洗吸出；证实胆道通畅后，将修剪过的“T”管从剑突下操作孔引入腹腔，置入胆总管内，胆总管切口上下间断缝合2-3针。然后行腹腔镜胆囊切除术，将结石及胆囊放入标本袋内取出。“T”管经右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出体外。冲洗肝下间隙干净，检查无出血及漏胆汁，于文氏孔处放置一引流管，经右肋缘下腋前线穿刺孔引出体外，检查无出血和漏胆汁后放气，退出手术器械，缝线固定“T”管和引流管于腹壁。其余切口予丝线缝闭。 　　2 结果 　　70例腹腔镜手术均获成功，全部患者放置“T”引流管。手术时间70-180min，平均102 min；视腹腔引流情况，于术后5-10d拔除腹腔引流管；术后住院6-12d，平均7d；1例术后腹腔引流管引出少量黄色胆汁，予以禁食、营养支持等治疗，5d后痊愈；本组66例患者术后8周行经“T”管胆道造影和纤维胆道镜检查确认无异常后拔除“T”管，4例术后残留结石经“T”管窦道行二期胆道镜取石成功。70例患者术后随访6-24个月，未见胆道狭窄、残留结石等术后并发症发生。 　　3 讨论 　　近年随着腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜技术的日益成熟，许多原本需要开腹处理的肝内外胆管结石可用微创手术治疗[3]。我院在为数百例患者行腹腔镜胆囊切除及纤维胆道镜取石术后，有了一定的经验后，开展了LCBDE，取得了较好的疗效。但此术式毕竟是较复杂的腹腔镜手术，尤其在基层医院施行时应注意手术适应证的选择及术中的处理，以避免并发症的发生。 　　3.1 腹腔镜胆总管探查适应症①术前B超、CT或MRCP检查确诊为胆囊结石合并肝内外胆管结石；②LC术中经胆囊管插管胆总管造影发现胆总管结石；③胆囊切除或胆道探查术后复发的胆总管结石；④急性梗阻性化脓性胆管炎，发病时间72h；⑤能耐受全麻及手术，无手术绝对禁忌证[4]。腹腔镜胆总管切开取石术操作复杂，手术时间较长，严格掌握手术适应证非常重要。尤其是基层医院开展此手术的初期，一定要选择身体素质较好，无其他脏器合并症，既往无手术史及急性化脓性梗阻性胆管炎，相对简单的单发或少发的左、右肝管以下的胆管结石病例。 　　3.2 适时中转开