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胸腔镜治疗自发性气胸致肺部并发症的研究进展 　　【关键词】 胸腔镜； 自发性气胸； 肺部并发症； 现状； 因素； 分类； 预防； 对策 　　目前，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery， VATS）创伤小，恢复快，是当前治疗自发性气胸的首选方法[1]。虽然VATS治疗自发性气胸较传统开胸手术有着诸多方面的优势，但是其并发症不容忽视，例如复张性肺水肿、血胸等一些严重的VATS并发症一旦发生甚至会危及患者生命安全，带来严重的后果，防止并发症的发生重点在于预防。为了降低VATS治疗自发性气胸术后并发症的风险，术者需要严格把握手术适应证，灵活选择开口位置，仔细查找多发的病变，选择采取最合理的治疗方式等多方面努力。从而提高患者术后生存质量，减轻经济方面的负担，减少医疗资源的浪费。通过查阅学习相关文献资料，现将VATS治疗自发性气胸致肺部并发症研究进展作如下综述。 　　1 VATS治疗自发性气胸肺部并发症的现状 　　自从1937年Sattler为一位自发性气胸患者借助胸腔镜获得手术成功后，广大学者在不断尝试与完善，到20世纪90年代电视胸腔镜在全球范围内获得广泛应用[2]。应用VATS治疗自发性气胸符合自发性气胸的治疗原则，同时也体现了微创手术的一系列优越性，目前已成为治疗自发性气胸的金标准。然而，由于手术适应证的扩大、术者对相关操作技术的掌握程度等多方面因素，导致了术后并发症的发生。目前，胸科手术后肺部并发症发生率仍有13%[3]。随着VATS的广泛开展，其围手术期的肺部并发症越来越受到关注，国外文献报道其发生率为4%～16%。VATS的主要并发症有肺泡漏气或断面漏气、术后胸腔出血和胸腔积液等[4-5]。尽管随着VATS的技术的飞速发展、各种胸腔镜器械不断更新换代、外科医生胸腔镜技术培训日趋规范化等多方面因素促使VATS的术后肺部并发症发生率在不断降低，但通过对一些相关危险因素的早期干预相信还可以做得更好。 　　2 VATS治疗自发性气胸肺部常见并发症及应对 　　2.1 持续性肺漏气 持续性肺漏气是VATS最常见的并发症，据报道发生率为6.7%，其中42.5%发生于肺大泡切除治疗自发性气胸患者[6]。肺持续漏气多见肺组织纤维化患者，此类患者需保持胸腔引流管通畅，必要时加以负压吸引，促进肺早期良好复张，促使胸腔粘连，使漏气肺泡早日闭合。 　　2.2 复张性肺水肿 复张性肺水肿多发于术前肺组织压缩时间较长，术中或术毕肺复张过快且伴心功能不全的病例，一般多在肺开始复张至2 h内发生。对此特点可以有效的进行预防，对于心功能不全的病例肺复张前加强心脏保护治疗，排气要分多次进行，使受压的肺组织逐渐复张，术毕不可过度通气；发生复张性肺水肿主要治疗原则是充分吸氧和维护循环功能；无低氧血症的一般无需特殊处理，如严重缺氧伴咳大量泡沫样痰者需行机械通气、PEEP治疗，如伴有低血压、红细胞压积增高伴心输出量降低者需补充血容量，适当应用洋地黄类药物。 　　2.3 气胸复发 多见于弥漫性肺大泡患者，术后出现新的肺大泡破裂，或者术者经验不足，遗漏了隐匿部位的肺大泡。VATS在处理病变时应避免遗漏病变，气胸合并粘连会妨碍手术操作，并且破裂的肺大泡很有可能位于粘连的附近，尤其是自发性气胸首次发病行胸腔闭式引流的患者，术中分离粘连十分重要。如肺组织萎陷不易发现潜在肺大泡，可缓慢加压膨肺观察，还可经胸腔注水气泡实验。胸膜固定术是预防复发的一个重要措施，方法多样化，不管采用哪种方法都要考虑安全、有效、对患者影响小等因素。Cardilb等[7]对于复发气胸的处理，推荐积极再次行VATS，即使在内科保守治疗有效的情况下。 　　2.4 转行开胸手术 文献中报道VATS转开胸手术率为4.1%～24.1%[8-10]。术中转行开胸手术应视为相对积极的措施，一旦镜下操作困难或者继续进行手术将极大增加手术风险时，应辅加小切口或转行开胸术，避免不必要的并发症。治疗方法选择应该强调个体化，不要一味追求VATS手术，适合VATS手术就做，不适合可以辅加小切口完成手术，甚至转开胸手术，这不是手术失败，而是应当提倡的做法[11]。 　　2.5 出血及胸腔积液 出血是目前VATS常见的并发症[12]。常见的出血原因有切口周围肋间血管损伤，粘连带中的血管和病变周围的小血管止血不彻底，以及操作技术的不熟练。因此，胸壁切口应贴近肋骨上缘，在胸腔镜监视下进胸、关胸，观察肋间血管如有损伤及时处理。粘连条索及血管钛夹夹闭后切断，单纯电凝不可靠[13]。 　　2.6 肺部感染及肺不张 多发生于老年及有呼吸道病史的患者，此类患者术中与术后呼吸道分泌物较多、肺组织顺应性差，术后易并发呼吸道感染与肺膨胀不全甚至肺不张。术前应尽量减轻或去除呼吸道炎症，术中预防