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临床医学论文-骶髂关节骨折脱位诊断及治疗研究进展 ???????????????????????? 作者：潘进社, 郝睿峥, 郑占乐 【关键词】? 骨折 ???? 骶髂关节骨折脱位多为高能量损伤，常伴有骨盆其它部位或髋臼骨折。而骶髂关节对骨盆环的稳定性具有重要作用，如复位固定不佳常遗留疼痛、畸形和下肢功能障碍，是骨盆骨折常见的严重创伤。其晚期临床症状与一些腰骶部疾病相似，容易误诊，贻误病情，甚至造成严重后果。骶髂关节结构由于年龄、性别及全身或局部存在的生理病理状态或暴力不同而产生骨折脱位的类型不同。 ??? 1? 骶髂关节解剖特点 ??? 1.1? 骨性解剖结构 ??? 骶髂关节是骶骨和髂骨耳状面相互交错嵌插的滑膜关节，关节面为软骨遮盖，骶骨面软骨为透明软骨，厚度为髂骨面软骨的2～3倍。髂骨面软骨属纤维软骨，软骨较薄，厚度一般不足1 mm。关节面较光滑，骶骨耳状面不规则，在上3个骶椎的外侧面，向外向后，前面较宽。髂骨耳状面位于髂窝后部的髂骨内侧面，向前向内。整个关节呈后内向，关节间隙狭窄。关节面平滑，但表面都有不规则的突起和凹陷部，骶面略为凹陷，髂面稍为凸出，借以稳定关节。骶髂关节有一定的活动范围，属微动关节。骶髂关节运动是在6个自由度上的耦合运动［1］。 ??? 1.2? 周围的韧带结构 ??? 骶髂关节周围的韧带包括前面的骶髂前韧带和后面的骶髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带和骶棘韧带等。骶髂骨间韧带为众多的短而坚强的纤维束，位于关节软骨后，介于骶骨粗隆和髂骨粗隆之间。骶髂后韧带又分为骶髂后短韧带和骶髂后长韧带两部分，从骶骨外侧嵴向外斜至髂骨，骶髂后短韧带近乎水平，后长韧带斜行。骶髂前韧带为宽薄的纤维束，内侧起自骶骨骨盆面外侧，向外止于髂骨耳状面前缘和耳前沟，仅见于关节上部。骶结节韧带为一坚强的纤维束，起点较宽，一部分与骶髂后长韧带融合，由髂后上棘和髂嵴的后部向下止于坐骨结节。骶棘韧带为扇形，韧带的基底由骶尾骨的侧面止于坐骨棘，介于坐骨大、小孔之间骶结节韧带的深面，其后部为阴部神经所越过。 ??? 1.3? 生理意义 ??? 骶髂关节对骨盆环有重要的稳定作用。骨盆环耻骨联合和耻骨支对骨盆环稳定作用占40％，而后部结构占60％［2］。临床及生物力学观察表明，骶髂关节前后韧带复合结构是骨盆环的后部张力带，对骨盆环的稳定作用比前部结构更重要。骨盆环的稳定依赖于骶髂关节后部软组织的完整。骶髂关节后部韧带结构对骨盆环所起的张力带作用犹如一个悬吊桥，髂后上棘是桥柱，骶骨是桥梁，骶髂后部韧带起着悬吊带的作用。髂腰韧带连接L5横突至髂骨，进一步加强悬吊力。骶髂关节的完整对骨盆环的稳定性起着重要作用，骨折脱位时应及时固定恢复其稳定性［3］。 ??? 2? 损伤机制及分型 ??? 骶髂关节骨折脱位多由高能量严重创伤引起，骨盆环后部韧带撕裂，骶髂关节前后移位或垂直分离，多伴有耻骨骨折或耻骨联合分离。 ??? 常见骶髂关节脱位分为3种：(1)经耳状关节与韧带关节脱位；(2)经耳状关节与S1、2侧块骨折脱位；(3)经耳状关节与髂骨翼后部斜骨折脱位。前者脱位的骨折线与身体长轴平行，脱位的半侧骨盆受腰肌及腹肌牵拉，向上移位很不稳定，不易保持复位，后者髂骨翼后部斜骨折线，对脱位半侧骨盆向上移位有一定阻力［4］。 ??? 3? 诊断要点 ??? 3.1? 外伤史 ??? 腰骶部外伤后疼痛，损伤严重肘伴有下肢功能受限，伤侧髂窝和髂后上棘有明显触痛。 ??? 3.2? 检查 ??? 患侧髂后上棘(或下棘)下缘位置较健侧偏后者，为骶髂关节后脱位，反之为前脱位。对于肥胖者，髂后上棘触诊不清时，可触摸髂后下棘下缘或髂后上棘最高点，两侧对比。 ??? 3.3? 骶髂关节旋转试验、单髋后伸试验、4字征以及骨盆分离挤压试验、直腿抬高试验等可呈阳性。 ??? 3.4? 辅助检查 ??? 拍摄骨盆前后位、入口位和出口位X线片，并作CT检查，确定骨盆的骨折移位情况和骨折类型。 ??? X线检查：腰骶椎正位片上可见患侧骶髂关节密度增加或降低，两侧关节间隙宽窄不等，两侧髂后上棘不在同一水平上，前错位者髂后上棘偏上，后错位者髂后上棘偏下，在斜位片上，骶髂关节间隙增宽，关节面凹凸之间排列紊乱。 ??? 患者仰卧位，管球向头侧倾斜45°拍摄骨盆入口位片和管球向足侧倾斜45°摄骨盆出口位片，可见耻骨支的移位类型，偶见骶髂关节间隙增宽或变窄，髂骨更靠近中线，与骶骨部分重叠。其分型：前旋半脱位：患侧耻骨支向前内移位，提示髂骨部耳状关节面向后上旋转移位。后旋半脱位：患侧耻骨支向后外移位，提示髂骨部耳状关节面向前下旋转移位。 ??? 骨盆稳定性依赖于骶髂关节的稳定。明确骶髂关节的损伤程度，是判定骨盆损伤类型、确定治疗方案、判断预后和疗效的重要依据和基础。Tile［5］分型中的B、C型骨折骨盆旋转