心血管诊治常规课件.ppt

急性心肌梗塞的溶栓治疗 AMI早期溶栓适应征： 1990年温州会议： 1.持续性胸痛半h，含硝酸甘油无效。 2.ECG相临2个或更多导联ST抬高0.2mv。肢导0.1mv 3.年龄65岁。 1995年太原会议： 静脉溶栓 1.二个和二个以上导联ST抬高，并有急性心梗临床症状者或有LBBB，75岁，发病12h者。前壁、低血压、心率快者得益最大。 2.ST抬高，75岁，溶栓并发症多，但1000人中仍可挽救10人。 3.ST抬高，发病12-24h，但仍有进行性心肌缺血，广泛ST抬高仍可溶栓。 4.收缩压180 dp110mmhg，应在控制血压150/90mmhg。 5.再梗塞-补救PCI，亦可再次溶栓，注意出血。 6.虽ST抬高，24h，缺血症状消失，或ST压低，不预溶栓。 急性心肌梗塞的溶栓治疗 禁忌征： 1.近期(14日)有活动性出血、年术、活检、心肺复苏。 2.外伤和手术2w，但很可能有出血。 3.血压200/120mmhg。 4.不能除外夹层分离。 5.有脑出血病史或近半年有缺血性脑卒中史包括暂短性脑缺血发作。 6.糖尿病出血性眼病。 7.出血性疾病。 8.严重的肝、肾功能衰竭。 9.妊娠。 10.对扩容和升压药无反应的休克。 急性心肌梗塞的溶栓治疗 静脉溶栓国内推荐方案： 1. 立刻口服Asplin 300-325mg 2.尿激酶50万u溶于5%葡萄糖iv推注 3. 100万u溶于5%葡萄糖100ml半小时内静点 院前溶栓： 可先用1. 2.步骤，3.待到医院确诊后再用。 r-tPA-----重组织型凝血酶原激活剂。 急性心肌梗塞的溶栓治疗 院前溶栓的顾虑； 室颤发生率 (2.5%:1.6%) 休克(心源性、过敏性、低血压状态) (6.3%:3.9%) 心脏停搏、肺水肿、脑卒中与医院组 无差别。 院前溶栓技术和设备要求： 人员训练 MCCU设备 急性心肌梗塞的溶栓治疗 院前应用阿斯匹林： SISI-2试验：胸痛2h内服用与5-12h服用AMI的病死率下降16%。 ACS早期服用Asplin亦有很好的作用。 急性心肌梗塞的溶栓治疗 院前服用?受体阻滞剂 早年数十个临床试验证实有效。 近年ISIS-1(下降14%)、MIAMI(29%) CCS-2试验： 静注：倍他乐克5mg iv 一次 观察疗效： 急性心肌梗塞的其他治疗 院前心律失常的治疗 -----室早 院前电击除颤 院前镇痛治疗 院前缓慢性心律失常----起搏治疗 直接PTCA及绿色通道 不同再灌注方法的益处 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h TIMI III级 开通率 发病时间 直接PCI 院内溶栓治疗 0% 20% 40% 60% 80% 100% - 30 0 30 60 90 到达急诊室 开始用药 早期 后期 86% 80% 60% 0 20 40 60 80 100 各种治疗方案的假定TIMI3级血流率 开通率（%） 准备的补救性PCI 直接PCI Std. Lysis JACC 2000; 36: 1489-96 SPEED : 准备的补救性PCI 不稳定心绞痛 1. 静脉输硝酸酯类药。 2. 肝素：肝素钠及低分子肝素。 3. 阿斯匹林及波立维。 4. ?受体阻滞剂。 5. 吸氧、镇静、止痛 6. IA BP。 7. PTCA 四、急性左心衰 1. 尽可能发现和治疗肺水肿的诱因。 2. 保持坐位改善通气。 3. 吸氧。 4. 血气监测，若无法纠正低氧和高碳酸血症，尽早施行人工通气。 5. 吗啡。 6. 速尿iv。 7. 硝酸脂类 8 . 硝普钠。 9. 正性肌力药物：多巴胺 多巴芬丁胺 10. I ABP。 五、主动脉夹层分离 1.明确分型及受累分支。 临床表现及特殊检查：超声、X胸片 CT MR 等。 2.药物治疗：原则：控制血压到能够耐受的最低水平。 药物 血管扩张药(硝酸脂、硝普钠、钙拮抗剂、ACE类) ?受体阻滞剂 3. 介入治疗---