193机器人辅助下腹腔镜肾根治性切除术临床路径.doc.docVIP

机器人辅助下腹腔镜肾根治性切除术临床路径 （2016年版） 一、机器人辅助下腹腔镜肾根治性切除术临床路径标准住院流程 （一） 适用对象。 第一诊断为肾癌 行机器人辅助下腹腔镜肾根治性切除术 （二） 诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三） 选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社2014年） 1.适用机器人辅助下腹腔镜肾根治性切除术。 2.能够耐受手术。 （四） 临床路径标准住院日约6-12天。 （五） 进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肾癌。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六） 术前准备（约0-3天）。 1. 术前评估：完善病史资料；完成必选检查/检验项目，酌情进行可选检查/检验项目。 2. 术前核对：对术前评估进行核对，如有严重影响临床路径进行的异常结果，可考虑退出路径。 3. 术前准备：患者皮肤、肠道准备等。 （七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时； 3. 如手术时间超过4小时，加用1次； （八） 手术日约为入院第1-3天。 1. 麻醉方式：全麻。 2.手术方式：机器人辅助下腹腔镜肾根治性切除术。 3. 输血：必要时。 4. 病理：必要时术中冰冻检查。 （九） 术后住院恢复约5-9天。 1.术后复查的检查项目：血常规、血生化等，根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十） 出院标准。 1.完成出院评估。 （十一） 有无变异及原因分析。 1、 与医院系统相关的变异：因设备故障、各部门协调沟通障碍引起的负性变异或因各部门通力合作引起的正性变异。 2、 与医务人员相关的变异：因医务人员的工作态度、技术水平、沟通技巧引起的正性或负性变异。 3、 与病人相关的变异：因病人的信任度、依从性、主观需求引起的正性或负性变异。 4、 与疾病相关的变异：因术中损伤邻近器官组织、术后创面出血、感染、愈合延迟、发热、基础疾病恶化等原因引起住院时间延长、费用增多、二次手术或其他新增治疗甚至退出路径。 二、肾癌-机器人肾根治性切除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾癌行机器人肾根治性切除术（ICD-9-CM3：55.51002） 标准住院日6-12天 时间 筛查阶段 术前准备 主要诊疗工作 询问病史，体格检查，入院宣教 完成入院记录、首次病程记录 开入院化验单及相关检查 入院评估 上级医生查房 上级医师查房对患者手术风险评估 严重基础疾病或其他系统疾病评估和会诊 术前讨论，确定手术方案 完成术前准备、术前小结、上级医师（主刀医师）查房 签署知情同意书（手术、自费药物/材料、输血） 麻醉术前访视 重点 医嘱 长期医嘱： 泌尿外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能检查，术前四项检查，肝肾功能电解质，肿瘤标志物全套 胸片，心电图，泌尿系超声，腹部超声，双肾CT（平扫+增强） 临时医嘱： 备皮 备血 麻醉科会诊 全肠道灌洗 抗菌药物皮试（常见选用头孢二、三代） 术前禁饮禁食 术前抗菌药物带药 明日行机器人肾根治性切除术 医疗 文书 入院病历 首次病程记录 上级医生查房记录 入院连续性药物核对记录 入院深静脉血栓DVT风险评估单 术前小结 术前主刀医师查房 知情同意书（手术、自费药物/材料、输血） 麻醉访视单 主要 护理 工作 入院宣教 完成病人心理和生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成病人心理和生活护理 术前宣教 提醒患者术前禁食禁饮 变异 ?无，√有，原因：详见文本表单 ?无，√有，原因：详见文本表单 时间 手术日 术后 主要诊疗工作 术前半小时静脉用抗菌药物（常见选用头孢二、三代） 手术 完成手术记录 完成术后首次病程记录（向患者及家属交代病情及术后注意事项并签字） 严密观察患者生命体征及各引流管情况 上级医师查房 完成病程记录 根据引流情况，是否拔除引流管 根据小便情况，是否拔除导尿管 注意观察肠道恢复情况，适时开放饮食 注意切口情况并换药 重点医嘱 长期医嘱： 泌尿外科术后护理常规 全麻术后护理常规、一级护理 饮食（一般是禁食） 计尿量、引流管引流量 心电监护、血氧饱和监测、吸氧 补液 抗菌药物治疗 肠外营养 制酸 化痰 临时医嘱： 术后血常规