指定ばい烟发生施设设置使用变更届出书.DOCVIP

様式第７号（第35条関係） 指定ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 年　　月　　日　 （あて先） 越 谷 市 長　殿 届出者　氏名又は名称及び住所　　　　　　　　　　　 並びに法人にあっては 　印 その代表者の氏名 　 （電話番号　　　　　　　　　）　 埼玉県生活環境保全条例第52条第１項（第53条第１項、第54条第１項）の規定により、指定ばい煙発生施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 年 　　月 　　日 指定ばい煙発生施設の 種類 ※施設番号 指定ばい煙発生施設の 構造 別紙１のとおり。 ※審査結果 指定ばい煙発生施設の 使用の方法 別紙２のとおり。 ※備　　考 ばい煙の処理の方法 別紙３のとおり。 　備考　１　「指定ばい煙発生施設の種類」の欄には、同条例別表第２第１号の表に掲げる項番号及び名称を記載すること。 ２　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ３　※印の欄には、記載しないこと。 ４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 別紙１ 指 定 ば い 煙 発 生 施 設 の 構 造 工場又は事業場における施設番号 名称及び型式 設置年月日 　　年　 　月　 　日 　 　年　　 月　　 日 着手予定年月日 　　年　 　月　 　日 　　年　 　月　 　日 使用開始予定年月日 　　年 　　月　 　日 　　年 　　月　 　日 規 模 バーナーの燃料の燃焼能力 （重油換算　?／ｈ） 原料の処理能力 　　　（ｔ／ｈ） 火子面積（火床面積） 又は羽口面断面積　 （㎡） 変圧器の定格容量 　　　（ｋＶＡ） 焼却能力 　　　 （㎏／ｈ） 燃焼室の容積 　　　　 （m3） 備考　１　設置の届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用の届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更の届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、それぞれ記載すること。 ２　「規模」の欄には、埼玉県生活環境保全条例別表第２第１号の表の中欄に掲げる施設の当該下欄に規定する項目について記載すること。ただし、廃棄物焼却炉については燃焼室の容積を併せて記載し、廃棄物焼却炉で火子のないものについては火子面積に代えて火床面積を記載すること。 ３　指定ばい煙発生施設の構造及び主要寸法を記載した概要図を添付すること。 別紙２ 指定ばい煙発生施設の使用の方法 工場又は事業場における施設番号 使用状況 １日の使用時間及び 月使用日数等 時～　　　　　時 時間/回 　回/日 　日/月 時～　　　　　時 時間/回 　 回/日 日/月 季節変動 原材料 （ばい煙の発生に影響のあるものに限る?) 種類 使用割合 原材料中の成分割合 （％） 硫黄分 カドミウム分 鉛分 ふっ素分 硫黄分 カドミウム分 鉛分 ふっ素分 １日の使用量 燃料又は電力 種類 燃料中の成分割合 　 　　 （％） 灰分 硫黄分 窒素分 灰分 硫黄分 窒素分 発熱量 通常の使用量 混焼割合 排出ガス量 （m3Ｎ／ｈ） 湿　り 最大 　　　　　 通常 最大 　　　　　通常 乾　き 最大 　　　　　 通常 最大 　　　　　通常 排出ガス温度　（℃） ばい煙 の濃度 ばいじん　 （ｇ／m3Ｎ） 最大　　　　　　　　　　　通常 最大　　　　　　　　　　　通常 硫黄酸化物 （容量比ppm） 最大　　　　　　　　　　　通常 最大　　　　　　　　　　　通常 カドミウム及びその 化合物 （㎎／m3Ｎ） 最大　　　　　　　　　　　通常 最大　　　　　　　　　　　通常 塩化水素（㎎／m3Ｎ） 最大　　　　　　　　　　　通常 最大　　　　　　　　　　　通常 ふっ素、ふっ化水素及び ふっ化素 （㎎／m3Ｎ） 最大　　　　　　　　　　　通常 最大　　　　　　　　　　　通常 鉛及びその化合物 （㎎／m3Ｎ） 最大　　　　　　　　　　　通常 最大　　　　　　　　　　　通常 ダイオキシン類 （ng-TEQ／m3Ｎ） 最大　　　　　　　　　　　通常 最大