（课件）冠脉介入中心肌缺血的叠加效应河北医科大学第三医院心内科.pptVIP

冠脉介入中心肌缺血的叠加效应 河北医科大学第三医院心内科 姜志安 2010.2.26 ;;Geft 的研究方法如下:;;; 心肌缺血叠加效应的提出对心肌缺血预适应现象产生很大冲击，从表面上看两者似乎是矛盾的，实际上有各自限定的条件，并不矛盾 ; 1986年Murry发现并提出心肌缺血的预适应现象，是指在接受初次缺血刺激后，心肌增强了对缺血损伤的耐受性，以至于明显延长了产生不可逆心肌损伤的时间。后经多位学者通过各种动物模型反复证明 ;三磷酸腺苷钾通道激活学说;初次缺血刺激时间大都在2.5～10分钟之间，低于2分钟的缺血刺激不足以产生缺血预适应的作用;联系与区别; 由于严重的冠状动脉阻塞性病变致其氧的储备力显著降低，使心肌常易处在隐性缺血状况，在这种情况下多见缺血叠加致心绞痛发作的现象。而稳定劳力型心绞痛轻型，即Ⅰ、Ⅱ级劳力型心绞痛患者常见缺血预适应现象 ;1.男性，45岁，主因上楼后胸痛、胸闷2周入院； 2.高尿酸血症20年，吸烟20年，戒烟6个月，无高血压、糖尿病病史； 3. 查体无明显异常体征； 4.心电图静息正常，发作时多导联ST段压低， avR导联ST段抬高，符合左主干病变心电图表现; 住院第二天，冠造结果示左主干90%-95%狭窄。冠造结束后2小时出现气短、呼吸困难、不能平卧。查体：两肺满细湿啰音，心率从60次/分增加到110次/分。按急性心衰处理，30分钟后病情稳定，给予常规低分子肝素及双联抗血小板等药物; 建议做CABG，患者由于年轻，一直犹豫不决。住院第11天联系好北京某医院，住院期间一直卧床休息，未再发生心绞痛。120送到北京，到急诊后胸闷、胸痛、大汗淋漓、意识不清、低血压，立即给予IABP，ICU3天抢救，3天后转入心外科后急行CABG;; 问题： 1. CAG后出现心衰原因是什么？ 2. 为什么几天后突然出现血流动力学急剧恶化？ ;讨论;病例二;紧急行介入治疗，CAG近结束时发生室颤，电除颤后复苏。PCI 过程中发生无再流，给予合贝爽冠脉内给药，恢复TIMI2级血流，造影时再次发生室颤。;;;;问题： 两次室颤发生原因各是什么？ ;讨论病例二; 第二次室颤发生在中，在冠脉推注合贝爽时速度稍快，导致了低血压发生，血压由110/70mmHg降至80/50mmHg，心率由108次/分降至60次/分，这种情况下发生了第二次室颤。我认为此次室颤发生的原因与血压降低、心率降低导致冠脉灌注减少有关。其实这亦是一种缺血叠加效应; 从此种意义来说，处理任何手术并发症包括夹层、气体栓塞，稳定血流动力学是前提。只有血流动力学稳定，才会减轻缺血叠加作用，减少急性缺血的发生。另外，处理这种情况时，应尽可能延长造影的间隔，因为此时造影剂排空减慢肯定会加重缺血叠加效应。因此频繁造影可能是导致室颤另一重要因素; 造影剂诱发室颤另一例子就是有一右冠造影时发生了气体栓塞，患者发生剧烈胸痛，心电图ST段抬高，心率下降。立即给予冠脉打血多次，几分钟后胸痛逐渐缓解，ST段逐渐回落，一个剂量造影剂后发生室颤，此时应如果有足够耐心处理，等待观察，避免不适时造影，此刻室颤是可以避免的。;球囊;无回流;1;;;3!F2LKobk2habbwt2(hRdGO*Yup7e3sf*0bTFH*T5BA$83ubXPqfU%%i$EpVsGzfbcRPQJzs4CuxcgcdtxIC4esuzjqgR06Bj7YawsGkJIYdFzU%wXxLYYS8pROd8mPflkq*sis0KgB((HZ6NH9uPHalCxAi$xd1EZ4nd0vUO!AbGPz6eWe(ibBynxgsAoRn*cY*GFjPR3nrWgc$grraKv572Xw7kMIlLBXPW%KWVrFiDG2kzMFtryKlfmtAiyVJ$sl1YJBFc-bIY+-fBNW($Ub6Cpd9R1QQOmvy+WjvQ%*7!ehi+2iKW7%#9sV25F6mjSRBPt8VD*8OV3($+0v$(al03YfW+4FPBVqCKdD(5QfDyUNGeze52DX!DCeqyNhCMxDOg6nJhzqkB8%y5FRz64O6mEO6btN)C8+*Aj1nbX!c6v8PIn%ygHY-Mm!QJY2bwQO#fVi4kk$n8-H0n5Nmv2F$bjsSi5%$C0lU)$Yu8HdJS*$*!GCH3wronppqHp4Pgbq)8tUzP)#-IteQvVp%jZwVJiUcXdjLh2CPysQUNOQhDm6zFzW3GQN9H)5hKxAlliwbtc(bHuuzVPS0dWs-J!FMT42!06