产科围术期血栓风险评估课件.pptVIP

1 产科围术期血栓风险评估 广东省妇幼保健院麻醉科 胡祖荣 广东省妇产医院 · 广东省儿童医院 全国产科麻醉培训基地 全国儿科麻醉培训基地 麻醉科住院医师规范化培训基地 背景与现状 “世界血栓日”来了 血栓是最隐蔽的杀手！ 大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的 超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的 美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单！ 妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠 是非妊娠的4倍 早、中、晚期及产后其发生率无明显差异 在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％ SOGC－－加拿大妇产科学会 围产期静脉血栓（VTE） 静脉血栓形成是导致 孕产妇死亡的主要原因！ 美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致 世界卫生组织进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉及14.9%的孕产妇死亡 美国疾病控制和预防中心估计在2006～2009年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的9.4% 广东省3082份妇产科医生VTE知识调（2013年） 认识不足，尤其是非专科医生！ 产妇的血液系统生理改变 维柯氏 （Virchow） 三角 高凝状态 血管壁损伤 循环瘀滞 1856年，Rudolf Virchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素 妊娠期血液系统生理改变 高凝状态 循环瘀滞 血管壁损伤 凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加 静脉扩张增加，静脉张力降低 剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤 血小板聚集增加 晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％ 血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少 增大的子宫影响静脉回流 对活化的血浆蛋白C抵抗增加 抗凝血酶正常或降低 围产期VTE高危因素 围产期VTE高危因素 既往VTE病史 入院凝血五项及D-二聚体高于参考值 年龄35 岁 肥胖 感染 长期卧床或制动 休克/脱水 剖宫产 产次＞4次 阴道手术助产 宫内节育器 围产期盆腔手术 血栓形成倾向 先天性-血浆蛋白C和S缺乏 对活化蛋白C抵抗 （莱顿第V因子） 抗凝血酶缺乏 血小板减少症 凝血酶原基因变异 纤溶酶原缺乏 获得性-抗磷脂综合征 肾病综合征（抗凝血酶活性降低） 有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现 VTE的诊断 临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10％ 静脉血栓栓塞症 (VTE) 深静脉血栓形成(DVT) DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢占90％ DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者 体征和症状 疼痛或者压痛，常从小腿开始 肿胀，包括踝关节和足部 发红或者明显的变色 发热 检查方法 首选：彩色多普勒超声（90%） 加压超声成象（97%） 常规：D-二聚体（D-Dimer）检测 金标准： 静脉血管造影 其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、 阻抗体积描记法 腓静脉型DVT约40%～50%有症状者血栓向近端延展 近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞 肺动脉血栓栓塞症(PTE) PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，或其诊断可能是一个偶然的发现 在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死 在流行病学模型的基础上估计，在欧盟6个国家（总人口4.544亿， 2004年），超过317 000 VTE相关死亡病例中，34%为突然出现致死性PTE，59%为未确诊的PTE相关死亡病例 Cohen AT, et al. Thromb Haemost, 2007 肺动脉血栓栓塞常见栓子来源 下肢远端 DVT（7%） 下肢近端 DVT（70%） 盆腔静脉血栓形成（77%） 肾脏/下腔静脉血栓形成 右心房和上肢静脉系统血栓形成 双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42% 下肺多于上肺 右侧多于左侧 反复发生可能很常见 栓塞部位 临床表现 取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人：突发呼吸困难、胸痛、晕厥 全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺 栓塞可致PETCO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭 大血块脱落 急性肺栓塞 死亡 小血块反复脱落 慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成 检查方法 肺血管造影术 是诊断肺栓塞的金标准（有创性、较并发症多） 胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描） 一线检查方法 V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限 D二聚体(D-dimer) PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT 超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素