不同部位侵袭性真菌感染诊治要点探讨课件.pptVIP

不同部位真菌感染的治疗—如何把握选药原则 8年制《药理学》教材.第1版 真菌感染流行病学变迁 中国2010《念珠菌病诊断与治疗：专家共识》 全球ARTEMIS研究:白念珠菌在念珠菌属中所占比率自70.9％降至62.9~65.0％，而非白念珠菌略有上升 中国5所医院ARTEMIS研究:白念珠菌占念珠菌属分离菌的61.5% 在ICU念珠菌血症患者中，白念珠菌仅占40%，近平滑念珠菌、光滑念珠菌和热带念珠菌各占23% 、15% 和9% 另一来自免疫缺陷者念珠菌血流感染的报道中非白念珠菌占54% 骨关节、心血管系统等 以念珠菌最为常见 以念珠菌最为常见 不同部位真菌感染流行病学存在差别 以隐球菌多见 念珠菌，曲霉菌少见 常见病原体为 念珠菌和曲霉菌 以念珠菌最为常见 以念珠菌尿最为多见 侵袭性 真菌感染 不同部位真菌感染流行病学存在差别 以念珠菌最为常见，念珠菌属已经成为美国院内血流感染第4位致病菌，检出率达到9%，念珠菌血流感染死亡率高达39.2% 隐球菌最为多见，隐球菌病CNS受累的发病率可达67-84% 侵袭性念珠菌病累及CNS的发病率临床差异较大，在3-64%之间 中国1998-2007年16个中心474例确诊肺真菌病回顾性调查：曲霉菌占到37.9%，念珠菌占到34.2%，隐球菌占到15.6% 以念珠菌最为多见，院内获得性念珠菌尿＞10-15%，ICUs患者念珠菌尿发生率为19-44% 一项多中心、回顾性研究所确诊的院内真菌性腹膜炎，检出真菌均为念珠菌，白念占64% 深部真菌感染的诊断是临床难点之一 深部真菌感染的诊断需要综合评估，分级诊断： 宿主因素 临床标准 微生物学证据 组织病理学检查 之所以存在困难，大概可以归纳为以下几个原因： 深部真菌感染的临床表现以及影像学表现均缺乏特异性 许多情况下获取合格的深部组织标本在技术上要求比较高 真菌培养效率较低，真菌生长需特殊培养基，耗费时间长 许多部位真菌培养阳性难以区分真菌污染、定植和感染 真菌感染的实验室诊断各有利弊，一些诊断方法存在固有的缺点 拟诊 临床诊断 确诊 刘连新.深部真菌感染的外科诊治.中国实用外科杂志.2007;27(12):962-4. 不同部位真菌感染的诊断差异明显 真菌定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染 无菌部位真菌感染的诊断：单次培养阳性率差 血流：标本采集要求较高，常需多次培养，要注意鉴别导管相关性血流感染 中枢神经系统：脑脊液培养阳性可确诊，临床往往由于病情进展快，培养阳性率低，诊断棘手 如须做培养，通常采用导管导尿方法采集标本 定植部位的样本采集质量直接关系到诊断 汪复 《实用抗感染治疗学》第1版 深部真菌感染治疗的难点—早期治疗 早 期 治 疗 不同部位早期治疗如何选择药物 除了要考虑不同部位真菌感染的流行病学因素外，抗菌药物要有效的控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度 决定药物组织浓度(即影像药物的分布)的因素包括药物血浆蛋白结合以及透过体内各种特殊屏障的能力 此外，应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药 AmB LAB 氟康唑 伊曲康唑a 伏立康唑 卡泊芬净 米卡芬净 蛋白结合率 % 95 95 10 99.8 58 97 99 脑脊液穿透率 % 0-4 5 60 10 60 5 5 眼组织穿透率 % 0-38cd 0-38cd 28-75cd 10c 38c 0c 1d 尿液穿透率 %e 3-20 4.5 90 1-10 2 2 2 8年制《药理学》教材.第1版 Dodds-Ashley ES, et al. Clin Infect Dis. 2006;43(suppl 1):S28-39. 不同抗真菌药物在不同的部位组织浓度不同 1.汪复 《实用抗感染治疗学》第1版 2. 8年制《药理学》教材.第1版 临床实际情况 在临床工作中： 不同科室的医生对真菌感染的了解程度不同 科室分工越来越细，不同部位真菌感染特点不同，诊治策略有差异 临床医生往往专注于某一科室，某一部位的情况，对整体病情的评估容易忽略 医生对真菌感染的总体情况，机理，抗真菌药物各自的特点不甚明了 分部位来明确真菌感染的诊疗： 有利于医生在经验性治疗阶段，尽可能的明确感染灶，从而更加有把握的判断最可能的致病菌，进而制定更加有针对性的治疗策略 符合临床医生的思维习惯及临床工作流程 有利于不同科室的医生熟悉其他部位的真菌感染，综合评估 谢 谢！ * 尽早明确病原学诊断：不同部位的真菌感染流行病学略有差异 如CNS感染怀疑真菌感染，首先考虑隐球菌； 如呼吸系统怀疑真菌感染，要同时考虑念珠菌和曲霉菌 如其他部位怀疑真菌感染，首先考虑念珠菌，特别是白念珠菌 如怀疑导管相关性血流感染，首先考虑近平滑念珠菌 考虑抗菌