不明原因青年心肌梗死_4课件.pptVIP

不明原因青年心肌梗死 杨士伟 周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院 首诊心电图 现病史 既往史 体格检查 基本检查 有什么印象？初步诊断是什么？ Q1 我们的印象： 年龄小 心电图重 症状轻 非AMI 初步诊断： 不明原因青年心电图异常 心肌坏死（梗死？） 下一步需要明确什么问题？还需要做哪些检查？ Q2 病理诊断 心肌梗死？ 。。。 病因诊断 冠状动脉疾病？ 心肌炎？ 心肌病？ 。。。 功能诊断 有无心功能不全？ 左心室明显扩大（舒张末内径68mm，收缩末内径55mm），左室收缩功能下降（射血分数37%），左室前壁及室间隔室壁运动减低 超声心动图 左室前壁和心尖部延迟增强显影（箭头所示），提示透壁性心肌梗死伴心尖部室壁矛盾运动 心脏核磁（延迟增强显像） 筛查冠心病危险因素 动态血压正常 空腹血糖5.22 mmol/L，餐后两小时血糖8.6 mmol/L，糖化血红蛋白5.2% 低密度脂蛋白胆固醇1.68 mmol/L 排查甲状腺疾病 甲功五项正常 排查病毒感染所致心脏受累疾病，如心肌炎、川崎病等 EB病毒衣壳抗原IgG弱阳性，核抗原阳性，早期抗原IgG阴性，衣壳抗原IgM阴性 CM病毒抗原、抗体均阴性 乙肝病毒五项均阴性 HIV阴性 梅毒阴性 筛查风湿免疫性疾病，如抗心磷脂综合征、SLE等 抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗ENA抗敌及抗dsDNA抗体均阴性 血沉2mm/h，超敏C反应蛋白0.84mg/L 明确有无心力衰竭 BNP 63.2 pg/mL（正常范围0-125 pg/mL） LVEF 37% 明确冠状动脉腔内疾病 冠状动脉造影 明确冠状动脉走行、发育异常或肌桥 冠状动脉CT 明确有无多发性大动脉炎或其他动脉受累 冠状动脉造影的同时进行外周动脉造影 冠状动脉造影 冠状动脉造影 前臂、颈总、锁骨下动脉造影 肾动脉造影 肠系膜动脉造影 冠状动脉CTA 能否明确诊断？下一步怎么办？ Q3 再问病史：患者无胸痛、胸闷、呼吸困难及其他明显不适主诉，入院前运动耐量可，连续做50个俯卧撑无明显不适。既往无高血压、糖尿病、高脂血症及其他心血管危险因素。无精神及心理疾病病史。无慢性发热病史。7年前患者因交通意外造成头、颈部复合型外伤，下颌骨骨折，胸部无明显外伤。联系当时主管医生，讯问后得知，在治疗过程中发现心电图V1-5导联ST段抬高，诊断为急性心肌梗死，未予溶栓及介入治疗，出院后也未服用冠心病二级预防药物治疗。患者否认近期外伤史及吸毒史，无药物过敏史 回归三基 能否明确诊断？下一步怎么办？ Q4 查阅文献 病理诊断 陈旧性心肌梗死 病因诊断 外伤 功能诊断 心功能1级（NYHA） 最终诊断 改善心肌重构 培哚普利8mg qd 卡维地洛10mg qd 冠心病一级预防 阿司匹林100mg qd 辛伐他汀20mg qn 调整生活方式：限制活动量，戒烟酒等 治疗 6个月及10个月随访，无不适症状，运动耐量进一步增加 复查超声心动图显示，左室舒张末内径63mm，收缩末内径53mm，射血分数41%。 随访 病理性Q波对诊断陈旧性心肌梗死的特异性高于ST-T改变 UCG显示节段性室壁运动异常具有重要的辅助诊断价值 钆-DTPA（Gadolinium-DTPA）心肌磁共振延迟增强显像具有高度特异性 陈旧性心肌梗死的诊断 Curr Probl Cardiol. 2010;35:176-220 J Am Coll Cardiol. 2009;53:1003-1011 J Am Coll Cardiol. 2009;53:982-991 According to the universal definition of myocardial infarction, any one of the following criteria meets the diagnosis for prior myocardial infarction: (1) development of new pathological Q waves with or without symptoms; (2) imaging evidence of a region of loss of viable myocardium that is thinned and fails to contract, in the absence of ischemic causes; (3) pathological findings of a healed or healing myocardial infarction. Accordingly, this patient was satisfied with the diagnosis of pri