肺栓塞PTEPPT课件.pptVIP

胸部X线片 约80%以上可见异常表现。 常见异常影像包括： 区域性肺血管纹理变细、稀疏、消失，肺野透亮度增加，较大肺动脉分支被堵塞使血流减少。 肺野侵润性阴影，常为尖端指向肺门、底面指向胸膜的楔形阴影。也可成带状、球状或不规则阴影。 可见右心扩大。 1/3患者可见胸腔积液。 部分PTE患者胸片完全正常。 肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。 ECG 几乎所有有症状的PTE都有不同程度的ECG改变，无特异性 可表现为：V1-V4的T波改变和ST段异常。 SI QⅢ TⅢ征：I导S波加深，III导出现Q/q波和T波倒置。 还可表现为完全性或不完全性右束支阻滞，肺行P波等。 需动态观察，以排除其他心脏疾患。 Blood-gas 当血管床阻塞15%以上就可出现低氧血症。 大多数PTE患者PaO2＜80mmHg， 大多数患者有过度通气，造成低碳酸血症，PaCO2下降。 部分患者可正常。 肺动脉造影 既往为金标准，现已被多排CT肺血管造影取代。 缺点：有创；有发生致命性或严重并发症的可能。 深静脉血栓的辅助检查 由于绝大多数肺血栓栓塞症的血栓来源于深静脉血栓，所以对所有怀疑或诊断PTE的患者均应进行深静脉血栓检查。 可选用CT、超声、静脉造影等检查。 其他 WBC可升高，一般不超过15X10*9 ESR增快。 均无特异性价值。 诊断与鉴别诊断 PTE临床表现缺乏特异性，临床漏诊率很高。漏诊患者与得到及时治疗的患者死亡率增高数倍，因此提高对本病的认识和警惕非常重要。 对于存在危险因素，特别是存在多个危险因素的患者，应特别注意。 对于出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、或休克等临床表现者，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状者，应首先进行ECG、X线胸片、动脉血气分析、心脏超声、下肢血管等检查。 依据这些可以初步疑诊或排除他疾。 常规行D-dimer检测，阴性可基本排除PTE。 对于上述检查仍怀疑PTE，应尽快行PTE的确诊检查。首选多排CT肺血管造影。 对于确诊PTE的患者应注意查找血栓来源，并寻找可能的危险因素。 肺栓塞 PE 基本概念 肺栓塞（PE）：各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，也是其他疾病的一种严重并发症。 包括：肺血栓栓塞、羊水栓塞综合征、脂肪栓塞、空气栓塞等。 肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 血栓阻塞肺动脉(肺栓塞) 导致远端肺组织坏死(肺梗死) 肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血 肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死；但是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。 10～15％的肺栓塞患者产生肺梗死。通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少产生肺梗死。 原因： 肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。当支气管动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死，但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时，即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。 基本概念 肺血栓栓塞症（PTE）:是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），最常见于下肢静脉和盆腔静脉。 肺动脉血栓形成：指肺动脉病变基础上原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致。 深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 PTE 三大主要因素： 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 危险因素 原发性危险因素 主要由遗传变异引起 APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症 常 见 继 发 性 危 险 因 素 继发性危险因素 外科手术 创伤/骨折 恶性肿瘤 急性心梗 充血