缺血性脑血管病规范化治疗问题课件.ppt

缺血性脑血管病规范化治疗问题;脑血流重建治疗;Introduction;Introduction;Introduction;病例介绍; ;患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.;说明1;rtPA的疗效与用药时机的关系;T: 99.5°F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 142 mg/dL。 清醒，头面五官正常，颈软。 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 腹软，无压痛，肠鸣音正常。 ;构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。 右侧同向偏盲 右侧偏瘫(+面瘫) 右侧疼痛刺激有痛苦表情 NIHSS: 22 ;与患者之妻子电话联系获知 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 晨起TIA发作，2分钟 高血压病，甲亢既往史 无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史 服药：氯噻嗪，阿司匹林;患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? Yes No;卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。;NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素);;问题3;TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。;问题4;血糖异常;低钠及高钠血症;血肌酐含量;PT/PTT;全血细胞检查;Return to the Case;问题7;头部 CT , no C;脑CT的缺血早期征 ;左外侧裂高密度MCA 左额叶低密度 岛叶皮层受累 深部灰质幸免 早期缺血表现占据MCA区2/3以上;脑CT的缺血早期征 ;右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失;Return to the Case;问题8;tPA使用前的血压管理;tPA使用后的血压管理;Return to the Case;问题9;虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。;神经功能缺损缓解问题;神经功能缺损缓解问题;Return to the Case;ICH的危险因素;ICH的危险因素;Return to the Case;问题11;止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择是，停用 tPA，立即复查脑CT。;脑出血转化的表现;出血性转化可能？;Return to the Case;Following tPA;Return to the Case;三个月后;tPA适应症小结;前循环：发病≤3h/4.5h/6h？ 后循环 进展性：48小时？ 突发性：12小时？;Bp： 185/110 （无重大操作时） CT：无ICH 血糖：50-400 mg/dL PT 15: 如无肝素或华法令用药史，采血后即可用药， 结果过高立即停药 血小板 100,000/mm3 ;尿激酶的应用;Time is brain;短暂性缺血发作（TIA） 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 CT、MRI检查无结构性责任病灶;TIA分型及病因 1、血流动力学型：脑动脉严重狭窄＋血压波动 2、微栓塞型：多为动脉－动脉栓塞，心脏小栓子？ 3、其他：锁骨下动脉盗血综合征，血液成分改变（如红血球增多症、血小板增多、贫血）等等。 ;两型TIA的临床特点;体检时应注意检查;TIA的辅助检查 1、血常规、凝血功能、血糖、血脂等 2、超声检查：TCD及颈动脉超声 3、CT、MRI：排除临床似TIA的颅内病变 4、脑血管造影：MRA、CTA或DSA 5、其它：各种方法检查脑血流情况（如SPECT，氙CT等）;TIA的治疗 1、血流动力学型： ?血压：应维持较高水平，如单侧颈动脉狭窄≥70%，收缩压至少应＞130mmHg；如双侧颈动脉≥70%，收缩压至少应＞150mmHg ?支架或动脉内膜切除术 ?治疗药物：降纤、抗血小板治疗。 2、微栓塞型： 抗血小板药物、抗凝治疗、降脂治疗。 3、其他： 针对各种不同病因进行治疗。;;急性脑梗死的诊治;一、定义：脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或