老年病人手术麻醉课件.pptVIP

中国医科大学附属第一医院 王俊科 前言 50%老龄人经历一次手术 老龄病人组织结构，生理改变 并存疾病 麻醉风险相对较大 老年生理改变 人体成分和解剖改变 骨骼肌萎缩——受体减少，对肌松药敏感性与年轻人相似 脂肪比例增加——脂溶性药物分布容积扩大，延缓排泄 体液总量减少——尤为细胞内血容量减少男8%，女16% 骨骼肌矿物质减少——钙减少，骨密度下降≥ 20%-30%，绝经女性更甚，而发生骨折 骨质疏松、韧带硬化，脊柱畸形，关节强直，椎间孔变窄，牙齿脱落等 神经系统改变 退性变，脑萎缩。脑重量可下降15%-18%，脑容积从92%降至87%-82%。脑细胞以5万/天死亡速率（正常100亿） 脑神经递质： 脑血流减少 神经元数量、质量减少 短期记忆、视、听、味、嗅反应减弱，计算能力，快速理解力下降，长短记忆，信息储存，理解力，维持良好，语言技巧，审美观，品格不减弱 外周神经 纤维及轴突数减少，神经胶质增多。—信号传导速度减慢，各种感觉阈值增加 运动神经末梢合成和释放乙酰胆碱减少 但受体与递质结合力增强 自主神经系统 减退，肾上腺髓质体积缩小 α、β受体敏感性降低 肾上腺素、去甲肾上腺素代偿性增加2到4倍 反射减弱，血压稳定性差，变动体位易发生血压下降 心血管系统 血管硬化、心脏功能减退，心率失常增加 血管： 心脏 心肌肥厚— 30岁到80岁平均增加1.5克/岁， 心室顺应性降低—不耐受过量负荷 传导阻滞发生率高— 心排血量降低30—60% ，55岁后减少1%/岁 心脏射血分数在静息状态下无明显改变 心律 传导系统纤维化 迷走神经增高—心动过缓 对阿托品不敏感 室上速 室早 短阵室速 呼吸系统改变 呼吸储备,气体交换下降 胸廓 肋骨,关节老化 限制性通气功能降低,增加呼吸功(30%), 膈肌张力缩小 有效咳嗽力下降 气道 大小气道固态化而顺应性增加,松软易受压 残气量增加 肺弹性回缩力下降 通气/血流比例失调,CO2排除,氧合能力降低 肺活量降低20-25% FEV1.0降低约30% 老年人易发生低氧血症,高CO2,酸中毒 同时需注意监测,维护,支持呼吸功能 肾 血流减少,肾小球滤过率下降,80岁下降50% 浓缩功能降低, ADH浓度增加,但反应降低,水中毒可能性大 对电解质调节能力降低－高钠血症 肾 老年人对肾依赖性排除药物半衰期延长 老年人药理特点 脂溶性药物分布容积大,作用时间延长 血浆蛋白降低,与药物结合减少,血浆内游离型药物浓度增加 肝脏代谢功能减低,药物作用时间延长 肾功能减退,药物作用时间延长 药效学 MAC:40岁后每10岁降低4% 浓度:心血管储备下降,调节功能减弱 高浓度仍抑制 静脉麻醉药 巴比妥类,苯二氮卓,阿片类敏感性增加 氯胺酮易发生心肌抑制,因交感-肾上腺张力下降. 易发生呼吸抑制,尤其镇痛镇静药 肌松药 肝肾功能减退 大多数肌松药作用时间延长,但首剂量不必减少 老年人麻醉特点 避免应用麻醉性镇痛药 镇痛药剂量减少 阿托品或东莨菪碱 麻醉选择 局部麻醉 全身麻醉 硬膜外阻滞 下肢部以下部位手术 穿刺失败率相对高 用药剂量要少 蛛网膜下腔阻滞 下肢,会阴,肛门 脑脊液减少,压力低,药物吸收缓慢 起效快,扩散广作用时间长 脊麻-硬膜外联合阻滞 下腹,下肢,甚至髋关节 全身麻醉 全身状况差 心肺功能受损 并存疾病复杂 手术较大,范围较广 麻醉诱导 体位 用药 面罩吸氧 抑制插管反应 麻醉维持 不宜太深 完善镇痛 吸入药 静脉麻醉药 肌肉松弛药 血容量:精确计算 CVP监测 苏醒期 呼吸抑制延长多见 意识恢复延迟 完善清醒再拔管 拮抗 硬膜外-全麻联合麻醉 互补作用 呼吸功能欠佳 有利于苏醒恢复 麻醉后并发症 呼吸抑制 呼吸道梗阻 感染 麻醉后并发症 高血压 低血压 低容 心排血量降低 心律失常 心功能不全 心脏储备低下 应激反应 输液过量 神经功能障碍 空间,语言能力障碍25% 心电图改变30% 严重认知功能障碍13% 原因不清楚 可能麻醉药作用有关 一般可自行恢复 小结 各器官组织结构及功能均减退和低下 术前正确评估,最大限度改善疾病所造成的生理改变 选择对生理功能扰乱最小的麻醉方法 选择对心肺功能影响的麻醉药,药量酌减,间隔延长 维持血流动力学稳定,维持呼吸道通畅,控制输液量 防止呼吸功能恢复不全引起一系列并发症 谢 谢 ！！！ 麻醉药 肌松药 低钙 残余作用 心衰 心梗 利尿 硝酸甘油 正性肌力药物 老年病人手术麻醉 中国医科大学附属一院麻醉科