连续性血液净化发症及处理.pptVIP

* Thanks for Your Attention! * 技术并发症和 临床并发症常同时存在 * 出血：最常见的并发症，包括深静脉置管相关的出血（特别局部血管严重动脉粥样硬化，损伤血管壁和斑块，可导致严重出血，故临床上怀疑局部严重动脉粥样硬化时需选择其他通路）和体外抗凝引起的出血（抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，以免出血） * CBP治疗时平均每周丢失40-50g蛋白质，并不比PD和IHD多，而且不会明显改变总蛋白和白蛋白浓度，但在肝脏合成蛋白障碍及长期治疗时，营养丢失就显得比较突出，维生素丢失目前尚未报道，真正的缺乏综合征也不常见，需经常监测超滤液和血液中的一些电解质、营养素和药物浓度，及时在置换液中加以补充，可避免这些物质的不平衡。 * 常见原因有： * 容量相关性因素：超滤速度过快、透析机超滤故障或透析液Na+偏低等 * 血管收缩功能障碍：透析液温度较高、应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）等 * 心脏因素：心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等 * 其它：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等 * 1.分子量5000Da的CBP可有效清除。 2.主要以原型形式经肾脏排泄的药物，在开始CBP后总体清除率可能较CBP前有较明显的增加，而主要以非肾脏途径排泄的药物其总体清除率在CBP前后可能无明显变化。 3.药物分布容积过大，可在特定组织或器官中蓄积，CBP由于治疗时间延长，可为组织与血管间药物转移提供时间，故可显著影响该类药物的总体清除率。 4.血浆蛋白结合率高低影响药物在体内的分布和转运速度，作用强度和清除速率，血浆蛋白结合率高的药物，分子量大多50000Da，故清除效率较差。 * 筛选系数是超滤液中药物浓度和滤器前血浆药物浓度的比值 * 临床并发症 感染和败血症 导管局部感染（严重的并发症） 导致导管失功 原因 * 细菌易入侵部位：管道连接、取样 处 管道外露部分 * 免疫抑制 * 透析液污染: 配制与使用中液体污染导致感染 防治措施 * 高度重视，避免出血和血肿 * 临床并发症 * 出血：血管通路建立和拔出、抗凝 * 血栓 * 感染和败血症 * 生物相容性和过敏反应 * 低温 * 营养丢失 * 血液净化不充分 * 低血压、低血容量 * 清除药物的所致并发症 * 临床并发症 生物相容性和过敏反应 * 膜材、血膜反应、残存消毒剂(环氧乙烷)等 激活 细胞因子、补体 全身炎症反应综合征 * ACEI 缓激肽积累 细胞因子增加 * 临床并发症 生物相容性和过敏反应 症状 * 皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑 * 呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛 * 循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心搏骤停 防治措施 * 高生物相容性生物膜应用，抗过敏和对症处理等 * 临床并发症 * 出血：血管通路建立和拔出、抗凝 * 血栓 * 感染和败血症 * 生物相容性和过敏反应 * 低温 * 营养丢失 * 血液净化不充分 * 低血压、低血容量 * 清除药物的所致并发症 * 临床并发症 低温 * 适当的温度降低有利心血管功能稳定 * 大量液体交换 体温不升 * 高容量血液滤过易出现 * 未加温的置换液导致患者体温过低或寒战 措施 * 加热置换液 * 计算热量摄入、评估营养和能量平衡 注意体温负平衡 * 临床并发症 * 出血：血管通路建立和拔出、抗凝 * 血栓 * 感染和败血症 * 生物相容性和过敏反应 * 低温 * 营养丢失 * 血液净化不充分 * 低血压、低血容量 * 清除药物的所致并发症 * * 危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗 * 因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身 * 肾替代治疗对分解代谢的影响很少 * CRRT为营养治疗准备了“空间”和“时间” * 控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷 * IHD与CRRT在氨基酸丢失上无明显差别 * CBP对营养的影响 * CBP降低机体的体温，降低基础代谢率，减少蛋白的分解 * CBP改善水、电解质的平衡，维持内环境的稳定，改善组织氧供 * 血液净化长时间体外循环可