第9章中枢神经系统感染 神经学 教学课件.pptVIP

Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官 血常规检查：白细胞轻度增高。 脑活检：诊断HSE的金标准。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。 第二节细菌感染性疾病 由于各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。细菌感染是神经系统常见疾病之一，病原菌常常侵袭力强，可侵犯中枢神经系统软脑膜，脑、脊髓实质，或感染邻近的组织如静脉窦、周围神经等。 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童。 病因及发病机制 最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型 。 致病细菌经血液循环侵人蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进人中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。 病 理 基本病理改变是软脑膜炎、 脑膜血管充血和炎性细胞浸润。 临 床 表 现 1. 感染症状 发热、寒战或上呼吸道感染表现等。 2. 脑膜刺激征 表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。 3 .颅内压增高 表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝。 临 床 表 现 4.局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等。 5.其他症状 部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎(又称流行性脑脊髓膜炎) 菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。 辅 助 检 查 1 .血常规 白细胞计数增加，通常为(10~30) X 109/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40X109/L 2 .脑脊液检查 压力常升高；外观混浊或呈脓性；细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为(1000~10 000) X 106/L；蛋白升高；糖含量下降，通常低于2. 2mmol/L；氯化物降低。脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。 辅 助 检 查 3 .影像学检查 MRI诊断价值高于CT，早期可正常，随病情进展MRI的T1相上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2相呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。 4.其他 血细菌培养常可检出治病菌；如有皮肤瘀点，应活检并行细菌染色检查。 诊 断 根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。 鉴 别 诊 断 1 .病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常低于1000 X 106 /L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 2. 结核性脑膜炎 通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。 鉴 别 诊 断 3. 隐球菌性脑膜炎 通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于500 X 106 /L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。 治 疗 1.抗菌治疗 应掌握的原则是及早使用抗生素。 （1）未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。 （2）确定病原菌 根据病原菌选择敏感的抗生素。 1)肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万~2400万U, 分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头抱曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后24~36小时查脑脊液，以评价治疗效果。 2)脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄霉素或氯霉素联用。对青霉素或β_内酰胺类过敏者可用氯霉素。 3)革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头抱曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周 2.激素治疗 激素可抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁