稳定性心痛的治疗.pptVIP

稳定性心绞痛的治疗 胡雅琴 路瑶 治疗 治疗目的 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 运动锻炼疗法 治疗目的 一、预防心肌梗死和猝死，改善生存； 二、减轻症状和缺血发作，改善生活质量。 一般治疗 发作时立即休息，一般活动停止症状可消除 避免各种已知诱发因素：过度活动、情绪激动等 饮食调节：不宜过饱，避免油腻 戒烟限酒 调整日常生活与工作量，减轻精神负担 保持适当体力活动：以不发生疼痛为度 治疗相关疾病：糖尿病、高血压、贫血等 药物治疗 首先考虑预防心肌梗死和死亡 其次是减少缺血、缓解症状及改善生活质量，应积极处理危险因素。 (一)预防心肌梗死和死亡 1、抗血小板治疗 稳定型心绞痛患者至少需服用一种抗血小板药物 ①阿司匹林: 通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用 所有患者只要没有用药禁忌症都应该服用。 最佳剂量范围为75－15Omg/d。 主要不良反应：胃肠道出血或对阿司匹林过敏。 禁忌症：过敏、活动性消化性溃疡、严重未经治疗的高血压、局部出血和出血体质 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。 1、抗血小板治疗 ②氯毗格雷: 通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。 该药起效快，不良反应小。 主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌症患者。 常用维持剂量为75mg/d，l次口服。 ③其它抗血小板制剂： 西洛他唑，磷酸二酯酶抑制剂 50-100mg/d，2次/天 2、调脂治疗 多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。 建议目标： LDL-C＜2.60 mmol/L(100mg/dl) 在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病，注意监测药物的安全性。 2、调脂治疗 临床常用他汀类药物 3、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 可降低缺血性事件的发生，逆转左室肥厚及血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，减少斑块破裂和血栓形成…… 可用于已知冠心病患者的二级预防，尤其是合并糖尿病患者。 收缩压90mmHg、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和过敏者禁用 不良反应：干咳、低血压、血管性水肿（罕见） 3、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 临床常用的ACEI剂量 (二)抗心绞痛和缺血 1、硝酸酯类药物 为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。 硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。 不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压 1、硝酸酯类药物 常用硝酸酯类药物剂量 2、β受体阻滞剂： β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。 只要无禁忌症，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。 禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者。 常用β受体阻滞剂 3、钙通道阻断剂（CCB） 抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌血供；扩张周围动脉，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘度，抗血小板凝集，改善心肌微循环。 不良反应：周围性水肿、便秘 当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。 β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。 3、钙通道阻断剂（CCB） 临床常用钙拮抗剂剂量 4、其他治疗药物 ①代谢性药物:曲美他嗪(trimetazidine) 通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与其它药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。 ②尼可地尔 (nicorandil) 一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。 ③伊伐布雷定(ivabradine) 窦房结抑制剂，降低心率，抗心绞痛，对房室传导功能无影响。适用于β受体阻滞剂和CCB不耐受、无效、禁忌又需要控制窦性心率的患者。 非药物治疗 经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 冠状