稳定性心绞痛（sap）的脂治疗_陈绍良.pptVIP

稳定性心绞痛（SAP）的调脂治疗 南京市第一医院 南京市心血管病医院 叶飞 陈绍良 采用IVUS研究斑块特征的问题 动脉粥样硬化是一种慢性、进行性、炎症性疾病 动脉粥样硬化病变进展的结果 SAP≠稳定斑块 一、系列研究奠定了指南 HPS问世后的思考：稳定性冠心病患者LDL-C治疗低限值? 进一步降低LDL的询证医学证据 他汀通过降低LDL-C减少事件：作用无庸置疑 LDL进一步降低的空间－－危险分层 最高危：目标－LDL goal 70 mg/dl CAD＋多重危险因素； CAD＋糖尿病； 多重危险因素＋代谢综合征 严重或控制不良的危险因素（吸烟） 中－高危：目标－LDL goal 100 mg/dl ≥2个危险因素，10年内CAD危险介 于10－20％之间 实现进一步降低LDL的方法 大剂量单个他汀药物治疗 联合他汀药物治疗 他汀＋非他汀药物治疗 CAD患者LDL达标后再降低使MACE下降11－22％ 研究剂量 80mg atorvastatin --10mg,40 mg(Pra.) 80 mg simvastatin--20mg 二、极度降低LDL的问题 2007 JACC，Michale, et al. 80 mg atorvastatin----持续肝酶升高时 严重骨骼肌疾病－0.6% 严重肝脏损害1.3% 80 mg simvastatin---肌病/肌溶解增高 18个研究的荟萃分析： 每治疗1000例，减少37个MACE，副作用极少见 低LDL-C水平耐受良好 LDL-C低至25-60mg/dL足够满足生理需要。 LDL-C80mg/dL的动物一般不发生动脉粥样硬化。 新生儿LDL-C浓度为30mg/dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。 家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，但却能长寿。 美国临床研究，2007 ACC/AHA 768184 患者 开始服用他汀后3，6，12个月停服比例 分别为27.87%, 41.37%,58.73% 停服的原因：肌痛＋疲乏，19％ 由此，呼唤联合降低LDL治疗 三、联合降低LDL的措施 适于单个他汀大剂量无法进一步降低 同时合并TG升高 单个他汀大剂量时副作用增加 烟酸和贝特类＋中等剂量他汀，无证据 依折麦布/colesevelam 联合大剂量他汀 临床预测他汀副作用的因素： 高龄、性别、体重指数、GFR降低 四、高龄患者他汀治疗的研究 Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE) ，Deedwania et al. 893 pts, 65-85 yr. atorvastatin 80 mg vs pravastatin 40 mg 两组间平均缺血时间无差异 大剂量组MACE及全因死亡率显著下降 (77% risk reduction; p = 0.01) 五、低LDL患者大剂量他汀致癌的结果 Alsheikh-Ali 等人，荟萃23个研究，3万人群， LDL绝对降低值、LDL下降比、LDL值 与肝酶升高及肌溶解不相关 他汀剂量与肝酶升高相关 最终LDL值与新发生癌数量相关 他汀促发的特定肿瘤？ 他汀与癌症间的关系处于假设阶段 依据ENHANCE，临床降脂策略？ 第一步，大剂量他汀使得LDL绝对值、TCH/HDL比值或HDL达标 第二步，第一步＋nicotinic acid, fibrates, and bile acid sequestrants 第三步，第一步＋依折麦布，并观望 目的：降脂及非降脂获益 他汀治疗时间越长，获益越大 六、糖尿病患者降脂的研究 1、PERISCOPE 在II型糖尿病患者中比格列酮和格列美脲对冠状动脉粥样硬化进展的作用 粥样斑块体积百分比的变化 (%) PERISCOPE启示 在LDL水平较小改变,且两组相同水平基础上，适度升高HDL-C 可阻止AS进展!!!？ 挑战有关Torcetrapib的研究结果 结论： 在LDL-C显著降低以及HDL-C上升＞7.5%时，他汀治疗与冠状动脉粥样硬化消退相关。这些结果提示他汀治疗的获益源自致动脉粥样硬化脂蛋白的降