成年糖尿病患的高血糖危象.pptVIP

成年糖尿病患者的高血糖危象 糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗性状态(HHS)是糖尿病两种严重的急性并发症。DKA多有1型糖尿病。2型糖尿病在某些诱因如外伤、手术或急性感染等情况下也可发生。 表1概述了DKA及HHS的诊断标准和水电解质平衡紊乱。在有经验的医疗中心，DKA患者的死亡率5％，而HHS却仍高达11％。两种疾病的死亡很少因高血糖和酮症酸中毒引起的代谢并发症所致，而与潜在的诱发疾病相关。在老年人、昏迷状态及低血压情况下，两种疾病的预后差。 发病机理 尽管DKA的发病机制比HHS让人更易理解，两者的主要发病基础都是循环中胰岛素的绝对或相对不足，伴随反向调节激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素及生长激素的增加。DKA及HHS可以在糖代谢紊乱进展的任何一环发生。一方面，典型的单纯非高渗性DKA表现为绝对或相对的胰岛素缺乏(可见于1型糖尿病)。另一方面，典型的非酮症酸中毒H HS可见于相对胰岛素缺乏的2型糖尿病。但是多数情况下，两种疾病的发生同时取决于症状的持续时间及潜在的诱发因素。在一项回顾性研究中，123例DKA患者中37％存在高渗状态。 DKA及H HS患者体内激素的变化导致了糖异生的增加及肝脏肾脏糖原产生的增加，同时外周组织糖原利用能力受损，从而引起细胞外环境的高糖及高渗状态。在DKA中胰岛素的缺乏与反向调节激素的增加也引起了脂肪组织中的游离脂肪酸释放人血循环，过量的肝脂肪氧化为酮体(p一羟丁酸和乙酰乙酸)，导致酮症及代谢性酸中毒。另一方面，HHs的发生可能因患者血浆胰岛素浓度虽然不足以使胰岛素敏感组织充分利用葡萄糖，但却可以预防脂肪分解和随后的酮症的发生(取决于残余C肽浓度)。DKA及I_I HS与尿糖相关，可致水、钠、钾及其他电解质丢失的渗透性利尿。’ DKA及HHS的病理生理如图l所示。DKA和HHS的诊断标准和水电解质成分丢失见于表1。通过表中显示的严重脱水、酮症、酸中毒等方面的差异，可鉴别DKA和HHS。 D K A是前炎症状态，反应活性氧簇的产生是氧化应激的标志物。最近一项研究显示DKA中前炎症细胞因子及脂质过氧化标记物的水平增加，且心血管危险因子(纤溶酶原活化抑制因子一1)及C一反应蛋白水平也增加，通过胰岛素及降血糖治疗，这些指标可以恢复正常。 促发因素 DKA及HHS发病中最常见的诱发因素是不足量及不恰当的胰岛素治疗与感染。其他诱因还包括胰岛炎、心肌梗死、脑血管意外及药物作用。此外，新发1型糖尿病或1型糖尿病胰岛素治疗的突然中断也常可引发DKA。有些突发疾病如脑卒中、心梗可以刺激反向调节激素的释放和／或水通路开放，可能引起严重脱水和H H S。对大多数患者来说，水摄入的限制，多由于长期卧床及行动受限，并且随着年龄增加渴感反应改变加剧了该现象。由于其中2 0％的患者没有糖尿病史，对高血糖症状认知的延缓将导致严重的脱水。 H HS高危人群可见于年老的新发患者(特别是长期使用护理治疗设施的)，或者存在高血糖的糖尿病患者但未重视诊治者亦或者是在需要时不能摄入液体者。药物可影响碳水化合物的代谢，如皮质激素、噻嗪类(利尿药)、及拟交感神经药(e．g．dobutamine and terbutaline)及第二代抗精神病药可以促发DKA及H HS的发生。 年轻的1型糖尿病患者，由于饮食紊乱继发的心理问题也导致20％酮症的再发。年轻患者胰岛素漏治的原因包括对体重增加的恐惧、低血糖的恐惧、反抗权威、慢性疾病的应激。1 993年以前，持续皮下胰岛素注射设备的应用与DKA的增加有关，但随着科技的进步和对病人的教育程度提高，使用胰岛素泵的患者中DKA的发病已经明显下降。然而，尚需更多前瞻性研究资料以明确使用皮下胰岛素注射的患者的DKA发病率减少情况。 在过去的十年中，已经有报道显示发生在儿童、青少年及成人2型糖尿病的无明显诱因的D K A例数增加。观察性及前瞻性研究显示过半的新诊成年非裔、美裔及西班牙裔无明显诱因DKA患者都患有2型糖尿病。在这些患者中，2型糖尿病的临床和代谢特征包括高发的肥胖、明显的糖尿病家族史、可测的胰岛素储备、B细胞破坏的自身免疫标记物低检出率、随访中可中断胰岛素治疗。 在文献中这种变异型2型糖尿病被称为特发性l型糖尿病，或者非典型糖尿病、Flatbush糖尿病、1．5型糖尿病，近期更多的称其为酮症倾向2型糖尿病。目前发现，患者的胰岛素分泌能力和作用能力显著受损，但是强有力的胰岛素治疗可以明显改善B细胞的功能，并且允许随访中数月中断胰岛素治疗。目前有报道显示病情缓解，趋于正常的血糖水平与胰岛素分泌功能在基础及刺激情况下恢复相关，且糖尿病发病l 0年后，4 0％伴酮症倾向的2型糖尿病患者仍可不依赖胰岛素治疗。 更进一步研究显示，一种与葡萄糖～6一磷酸脱氢酶缺乏相关的遗传