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压疮个案分享 肿瘤一区 韩芳芳 一、患者一般资料 包括姓氏、性别、年龄、伤口形成原因及治疗经过、合并疾病及目前治疗状况、异常检查 患者一般资料 1、姓名：黄** 2、性别：男 3、年龄：81岁 4、伤口形成原因：患者因膀胱恶性肿瘤根治术后，阴茎溃疡，行动不便，长期卧床，消瘦，营养状况欠佳护理不当至尾骶部皮肤破溃，自行处理效果不佳，为求进一步治疗而拟阴茎溃疡 ；膀胱恶性肿瘤根治术后，褥疮感染”收住入院。 患者一般资料 ?5、伤口治疗经过：入院前未处理。 6、合并疾病：低蛋白血症 、泌尿道感染、慢性支气管炎、肺气肿、菌血症、 7、治疗状况：入院后给予以抗感染、止痛治疗，换药、对症及营养支持等治疗。 患者一般资料 8、异常检查：入院后予完善各项检查，血常规：白细胞计数 17.11 10^9/L； 血红蛋白 76 g/L ；白蛋白 23.7 g/L，中性粒细胞百分比86.7 % ，多次行脓液培养、痰培养、尿培养均为阳性结果，曾因更换尿管后出血引致菌血症，行褥疮脓液培养：铜绿假单胞菌感染 ?二、评估 1、患者的评估?????????? 1）个体因素：?????????? ①心理：患者因慢性病，长期治疗，反复发病，对预后的不确定感等，心理上存在一定的焦虑、不安情绪。?????????? ②经济状况：虽有医保，但家庭在治疗经济上也有负担?????????? ③依从性：患者长期卧床，可配合治疗。 二、评估 ?? 2）全身因素：?????????? ①患者高龄：成纤维细胞周期延长，炎症反应减慢，新生毛细血管和胶原蛋白合成减少，使老年人易成为压疮发生的高危人群。?????????? ②患者因阴茎破溃护理周围皮肤不周，又因手术后手脚不利落，常有皮肤受潮，行动不便长期卧床，活动减少。皮肤受潮、活动减少是发生尾骶部压疮的重要因素之一。?????????? 二、评估 ③患者有低蛋白血症 、泌尿道感染、慢性支气管炎、肺气肿、菌血症等慢性病致血管功能减退，血液循环障碍，局部供血不足；又因营养摄入不足导致全身营养障碍，从而产生压疮④患者无糖尿病、吸烟、饮酒史。 二、评估 2、局部伤口评估 伤口分类：压疮；分期：Ⅳ期压疮，有窦道、潜行；位置：尾骶部入院第一天伤口评估????①面积8cm*7cm*1cm????②基底颜色：75%红色，25%黑色????③渗出液：有大量渗出液，有恶臭味?????????? ④感染情况：伤口分泌物红色；伤口周围无红、肿、热、痛，表面黑色结痂，未行创面培养????⑤伤口周围皮肤：色素沉着????⑥疼痛评分： 5分 附图：转入第1天 三、制定护理目标 三、制定护理目标【伤口预期（变化）情况；全身护理目标】?????????? 1）入院第一天护理目标?????????? 1渗液管理：减少渗液?????????? 2预防感染，促进肉芽组织及上皮组织生长?????????? 3提高营养状况?????????? 四、护理措施 清洗液的选择、敷料选择 入院第一天护理措施：?????????? ①清洗液的选择：0.9%生理盐水棉球擦拭+%0.3碘伏棉球，有助于清洁伤口，不刺激黏膜消毒伤口避免感染。?????????? ②一级敷料：碘伏纱充填敷料；选择理由：预防感染，提供湿性愈合环境，吸收少量渗液，促进肉芽组织及上皮组织生长，溶解坏死组织，不易被大小便浸湿。 ③加强营养支持，禁止压疮卧位，加强翻身，使用气垫床减压。 二、评估 2、局部伤口评估 伤口分类：压疮；分期：Ⅳ期压疮，有窦道、潜行；位置：尾骶部转入第18天伤口评估????①面积10cm*7cm*1cm????②基底颜色：75%红色，25%黑色 ????③渗出液：有大量渗出液，有恶臭味?????????? ④感染情况：伤口分泌物红色；伤口周围无红、肿、热、痛，表面黑色结痂，进行创面培养为阳性，菌血症，铜绿假单胞菌感染 部分创面进行清创?，??? ⑤伤口周围皮肤：色素沉着??? ⑥疼痛评分： 5分 转入第18天 三、制定护理目标 1护理目标：?????????? ①软化黑色腐肉或去除黑色色腐肉?????????? ②渗液管理：减少渗液?????????? ③抗感治疗：用抗感染药物，促进肉芽组织及上皮组织生长?????????? ④提高营养状况??????????  四、护理措施 护理措施：?????????①?清除坏死组织，双氧水棉球清洗创面，再用生理盐水棉球擦洗创面，有助于清洁伤口，不刺激黏膜。?????????? ②敷料：使用美宝烧伤膏，庆大霉素湿敷，选择理由：抗感染治疗，提供湿性愈合环境，吸收少量渗液，促进肉