压疮危险因素评估表ppt课件.pptVIP

药物治疗 大剂量类固醇:肾上腺皮质激素是由胆固醇转化而成，包括：糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。 细胞毒性药：指在细胞分裂时能够选择性杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。 Waterlow压疮危险评估表 评分10-14分为轻度危险，15-19分为高危组，20分以上为极高危险。 量表纳入了手术创伤、神经缺陷、组织营养、特殊用药等具体指标，体现了疾病和医疗因素在压疮形成中的作用，从而表现出良好的区分和预测作用 Waterlow压疮危险评估表 量表突出了老年人群活动减少或受限、自觉能力下降或丧失等得特殊危险因素，因此在该人群的压疮预测中具有良好的预测能力 适用于ICU、 压疮危险评估工具 护士可根据病人特点与需要选择其中一种评估工具 护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便性及使用性外，在评估病人时亦应对量表中未列入的项目，加以评估 压疮发生危险的评估 ≥20极高度危险,每天评估一次，符合条件就申报难免压疮。 15-19分为压疮发生的高度危险，每周评估三次。 10-14分压疮发生的轻度危险，每周评估一次。 ＜分 怀疑深层组织损伤 皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫色；表皮原整或呈现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现 压疮分期及处理 Ⅰ期： 皮肤完整，指压无苍白变化的皮肤，常在骨隆突处皮肤出現局限红斑期。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的顔色可能和周围的皮肤不同。 压疮分期及处理 第Ⅱ期： 部分真皮厚度的缺失呈现为一個浅的开放的溃疡，并且有一个粉紅色的创伤部位，无组织脫落，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡。 压疮分期及处理 Ⅲ期： 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落也可以表现出來，但是组织脫落的深度不太明确。可能包括皮下剥离和瘘道。 压疮分期及处理 Ⅳ期： 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脫落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。 无法界定阶段 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。 会诊制度 科室内发现高危压疮/带入或新发压疮，由各科室伤口组成员/护士长24小时内电话上报护理部及网络填报“广州市番禺疗养院压疮报告表”至护理部专业委员会或压疮组组长，同时填写“高危压疮评估表”/“伤口评估处理表；评估为Ⅲ~Ⅳ期的压疮24小时内伤口组组长会诊”。 凡遇在本科范围内无法解决的伤口/造口、失禁皮肤护理问题，应及时申请会诊；有其他慢性疑难伤口的护士长可与主管医生沟通，建议伤口组会诊协同处理 伤口组接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并记录，复杂处理前需事先与主管医生沟通。 随访监控疑难伤口、压疮、造口并发症等的发展过程，直至其愈合或病房护士掌握其处理方法。 谢谢！ 床头标杆的量角器 30° 45° 60° * 压疮风险评估表的使用 熊让 压疮预防全球概况 1.压疮的预防现状及问题分析 护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 特殊床垫使用不及时，及恰当影响预防效果 压疮预防全球概况 2.全球压疮预防指南的制定 美国健康保健政策与研究暑（AHCPR)与美国压疮专家组（APUAP) 欧洲压疮专家组（EPUAP) 新加坡卫生部 压疮预防全球概况 3.全球执行指南情况 荷兰 德园 美国 中国 压疮预防全球概况 压疮预防主要包括两步： ⑴识别处于危险状态的患者 ⑵对已经识别为处于危险的患者采取有效措施策略 有效的预防策略包括识别危险因素，降低压力作用，评估营养状况，避免过多卧床休息和长期的坐位，以为保持皮肤的完整性。 压疮预防现状及问题分析 护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果 压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理质量 压疮预防主要包括两步 1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性 护理目标 评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取相应的预防措施提供依据 常用压疮评估表 目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工具都由其理论根据 适用范围 压疮评估表