急性化脓性胆管炎的诊治规范.docVIP

急性化脓性胆管炎的诊治规范 6 醇,盐酸丙咪嗪,阿莫西林,克拉维酸等可引起胆 汁瘀积和胆管炎,但胆汁瘀积发生较快,停药后几 周到数月可完全缓解,AMA阴性. 4.2.4肝炎后肝硬化患者常为男性,黄疽为肝 细胞性,肝肿大不明显.血清胆固醇正常或降低, ALP和一GT无明显升高,AMA阴性. 5治疗 5.1一般治疗对症支持疗法同肝硬化. 5.2特殊药物治疗 5.2.1熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA) 具有利胆作用,且能提高亲水性胆汁酸的比例, 从而对抗疏水性胆汁酸的毒性作用.此外,UDCA 可能还具有免疫调节和抗胆管细胞,肝细胞凋亡的 作用.UDCA是目前唯一由美国食品药品管理局 (FDA)推荐用于治疗PBC的药物,常规剂量为13～ 15mg/kg?d,分次或一次顿服.如同时应用考来烯胺 (消胆胺),两者服用时间应间隔4h以上. UDCA可改善约30%的PBC患者的临床和实 验室指标及组织学损伤程度,延缓疾病的进展.该药 无明显的不良反应,但价格较昂贵且需长期治疗. 5.2.2抗纤维化治疗①D一青霉胺:多项研究提 示该药对PBC患者无益处.②秋水仙碱:0.6mg, 2次,d.小规模的研究表明可改善PBC患者的肝 功能,但长期治疗的跟踪调查发现并无益处,且不 良反应多. 5.2.3免疫抑制剂由于PBC的发病机制可能与 自身免疫有关,故多项随机对照临床试验探索了 免疫抑制剂的疗效,如肾上腺皮质激素(泼尼松, 泼尼松龙和布地奈德),硫唑嘌呤,甲氨喋呤 (MTX),环孢素A等,但结果显示单独应用这些药 物疗效均不确定,或不良反应明显.一些小规模的 临床试验发现免疫抑制剂联合UDCA的疗效可能 优于单用UDCA.但仍需大样本临床试验证实.一 些器官靶向性高,不良反应低的新型免疫抑制剂 已试用于PBC的治疗,但仅为经验性试验用药,尚 缺乏大规模临床试验验证其疗效. 5.2.4其他药物①苯扎贝特:为降脂药,可减少 肝脏胆固醇和三酰甘油合成,还能上调磷脂输出泵 MDR3表达,促进磷脂分泌入胆汁,防止疏水性胆 汁酸对胆管上皮细胞的损害.常用剂量400mg/d. 多项研究表明单用苯扎贝特或与UDCA联用可改 善PBC患者的肝功能生化指标,但对PBC患者肝 组织学和生存率的影响仍有待进一步研究.②利 苏州医学))2010年第33卷第1期 福平可以改善PBC患者的肝生化指标如ALP和 一 GT. 5.3对症治疗及并发症治疗 5.3.1瘙痒①考来烯胺(消胆胺):早餐前后各 服4g,如疗效不明显,每日总量可增加到12~16g, 有恶心,便秘或腹泻等不良反应.②利福平: 150mg,2次/d.③阿片拮抗剂:纳络酮(naloxone)和 纳美芬(nalmefene)也可缓解症状.④其他:血浆透 析,血浆置换,MARS透析等可选用.瘙痒常因日照 加重,故患者应避光. 5.3.2脂肪泻是晚期PBC的典型表现.口服中 链甘油酰三酯,辅以低脂饮食常有益.还可用胰酶 替代治疗和经验性使用抗生素. 5.3.3脂溶性维生素吸收不良是晚期PBC的特 点.可酌情补充维生素A,D,E,K.慢性胆汁瘀积的 患者应补充钙(1000ms/d-~200m#d),维生素 D(25000-50000,2-3次/周)以防治骨质疏松. 5.4肝移植肝移植是终末期PBC患者唯一有 效的治疗方法.PBC患者肝移植后瘙痒和乏力可 迅速改善,其1年和5年存活率分别为83%一92% 和77%一85%. 6预后 PBC患者的预后差异很大且不可预见.无症 状患者总的中位生存时间显着长于有症状患者. 影响预后的因素包括老年,血清总胆红素浓度,肝 脏合成功能降低及组织学分期的程度. (收稿2010—02—19) 急性化脓性胆管炎的诊治规范 苏州大学附属第一医院消化科(215006)刘强陈卫昌 1定义 急性化脓性胆管炎(acutesuppurative cholangitis,ASC)是指各种原因导致胆管急性梗阻 后,胆管内压力升高和细菌感染引起的急性化脓 性炎症.本病起病急,发展快,病死率高,是消化 内,外科常见的危重急症之一. 早在1877年,CharrottH首次使用”肝性发热” (Hepaticfever)来描述急性化脓性胆管炎患者出 现的”寒战发热”,他所描述的”发热,腹痛,黄疸” 被称之为”CharrotS三联征”.1959年,Reynolds和 Dargant21将Charrot’s三联征伴随神志变化和休克 苏州医学)2010年第33卷第1期 命名为急性梗阻性胆管炎(acuteobstructive cholangitis),称之为Reynold”s五联征.1971年, lmngmire将具有Charrot’s三联征的患者归为 ASC,而将具有Reynold’s五联征的患者