急性肺栓塞的的诊断及处理。.docVIP

北京大学人民医院麻醉科 安海燕 写在课前的话 肺栓塞指内源性或者外源性的栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的一种临床和病理、生理综合征。肺栓塞的死亡率非常高，大面积肺栓塞可以导致患者猝死。本文主要讲述急性肺栓塞的的诊断及处理。 什么是肺栓塞？ 一、肺栓塞的概况及定义 肺栓塞的死亡率非常高，它仅次于恶性肿瘤和心肌梗死，死因排序在第三位。而大面积肺栓塞可以导致患者猝死，有11%的患者死亡发生在1小时之内。手术应激所导致的高凝状态促使下肢深静脉血栓的形成，而下肢深静脉血栓是肺栓塞的高危因素之一，因此，围手术期肺栓塞的诊断与处理已经引起了人们的重视。 肺栓塞是肺动脉栓塞的简称，它是指内源性或者外源性的栓子堵塞肺动脉，从而引起肺循环障碍的一种临床和病理、生理综合征，当肺栓塞发生了肺出血或者出现肺坏死时，称其为肺梗死。 肺栓塞可以分为大块肺栓塞和非大块肺栓塞。大块肺栓塞即大面积肺栓塞，它的栓塞面积是指大于2个或2个以上的肺叶，或者虽然少于2个肺叶，但是伴有明显的血压下降。血压下降的幅度是指收缩压低于90毫米汞柱，或者是在15分钟以内下降的幅度大于40毫米汞柱。非大块肺栓塞是指患者具有一部分症状，但是辅助检查仅仅超声心动提示有右心室运动功能减弱。 肺栓塞的病因和危险因素有哪些？ 二、肺栓塞的病因 肺栓塞的病因主要是来源于深静脉的血栓。深静脉血栓的形成包括三大原因，第一是血流停滞，第二是血液处于高凝状态，此外是存在血管壁的损伤。目前认为肺栓塞病人大多数都存在血液的高凝状态，在诱发因素的共同作用下形成深静脉血栓，最终血栓脱落而导致了肺静脉的栓塞。 深静脉血栓形成的原因不包括（ ） 窗体顶端 A. 血流停滞 B. 存在血管壁的损伤 C. 血液处于高凝状态 D. 菌血症 窗体底端 A. 血流停滞 B. 存在血管壁的损伤 C. 血液处于高凝状态 D. 菌血症 正确答案：D 解析：肺栓塞的病因主要是来源于深静脉的血栓。深静脉血栓的形成包括三大原因，第一是血流停滞，第二是血液处于高凝状态，第三是存在血管壁的损伤。在诱发因素的共同作用下形成深静脉血栓，最终血栓脱落而导致了肺静脉的栓塞。 血栓是肺栓塞最常见的栓子来源，它包括下肢深静脉、盆腔静脉血栓右房右室的附壁血栓以及炎性血栓。下肢深静脉、盆腔静脉血栓最为常见；右房右室附壁血栓，多见于慢性心衰病人，常见于瓣膜病、冠心病、肺心病；炎性血栓，如室缺、 PDA ，二尖瓣病变合并心内膜炎，下肢静脉炎。 除血栓外，肺栓塞的栓子还包括癌栓及其他栓子。癌栓占第二位，它主要来源于肺脏、消化系统、生殖系统的恶性肿瘤，以及白血病和淋巴瘤。其他栓子包括脂肪栓子、羊水栓子、空气栓子、虫卵栓子等。 三、肺栓塞的危险因素 肺栓塞的危险因素包括与患者自身因素相关的高龄、肥胖、吸烟以及肢体的制动。此外，外界相关的因素包括创伤、骨折、外科手术、中心静脉导管的置入、恶性肿瘤的化疗、脑卒中、慢性静脉机能不全、肾病综合征、心力衰竭、妊娠以及产后期包括口服避孕药物等。 四、肺栓塞的病理生理 肺栓塞发生时可以导致血流动力学以及肺功能的剧烈的变化，当栓子堵塞肺动脉造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺血管床减少，肺循环阻力会增加，同时肺部侧支循环血管形成，当阻塞出现30%到50%时，会导致肺动脉压升高，阻塞85%以上可以发生猝死；非血管内皮的受损会释放大量的收缩性物质，如内皮素使肺血管进一步收缩；血栓形成时新鲜血栓含有大量的血小板及凝血酶，血小板活化脱颗粒释放大量血管活性物质如组织胺，多种前列腺素，使肺小动脉收缩。 上述改变会反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，从而发挥进一步的肺动脉收缩效应。肺功能的改变是因为在肺栓塞部位有通气但没有血流灌注，因此它不能进行有效的气体交换，而其他部位则出现高灌注，最终导致肺通气灌注比例严重的失调。肺栓塞范围较大时，可引起反射性的支气管痉挛，组织胺等释放也可以进一步促进支气管痉挛而导致肺通气不良，还可以使血管通透性增加，从而引起肺水肿、出血，肺顺应性明显下降，最终肺通气弥散功能进一步下降而导致严重的肺功能障碍。实际上血流动力学状态的改变与肺栓塞的程度有很大关系，肺栓塞的范围、肺栓塞进展的速度与患者既往心肺功能有明显的相关性。当出现大面积的肺栓塞的时候，会导致明确的肺动脉高压，右心功能不良，最终导致猝死。 五、肺栓塞的临床表现 （一）症状 肺栓塞首先会表现为呼吸困难，特别是在活动以后，此外部分病人会出现胸痛，30%的病人会有咳血，当出现上述症状以后，病人会表现得很紧张和惊恐，有一半的病人会有咳嗽、晕厥等。肺梗死三联症包括呼吸困难、胸痛以及咳血。临床上有典型的肺梗死三联症的患者一般不足1/3。 （二）体征 手术的患者一般没有自主表达不舒适程度的能力，