萧山萝卜干地理标志保护产品专用标志使用申请表.docVIP

附件 萧山萝卜干地理标志保护产品专用标志使用 申请表 申请产品名称___________________________________________ 原产地域所在地_________________________________________ 申请单位名称（盖章）___________________________________ 申请日期 年 月 日 萧山萝卜干地理标志保护产品专用标志 使用申报材料目录 1、申请表； 2、萧山萝卜干生产企业使用地理标志保护产品专用标志概况（附件a）； 3、萧山萝卜干地理标志保护企业情况一览表（附件b）； 4、企业近二年萧山萝卜干产量、销售量等情况表（附件c）； 5、营业执照副本复印件（如有企业名称变更，附《变更登记核准通知》）； 6、企业代码证书复印件； 7、食品生产许可证复印件； 8、商品条码系统成员证书复印件； 9、技术人员证书复印件； 10、产品产自特定地域的证明（由当地政府农办证明）； 11、产品注册商标复印件； 12、加工企业产品包装和标识标签样本； 13、2012年萧山萝卜干抽查质量检验报告； 14、荣誉证明复印件； 15、印刷企业资料（营业执照、许可证、代码证、条码印刷资质证书复印件）； 以上资料及申请表一式一份，请装订成册。并请随带地理标志保护产品专用标志证书原件。 附件a 萧山萝卜干生产企业使用地理标志保护产品专用标志概况 填表单位：（盖章） 日期： 年 月 日 企业地址 法人代表 注册商标 企业性质 职工人数 出口情况 联系人 联系方式 使用地理标志情况小结： 附件b 萧山萝卜干地理标志保护企业情况一览表 执行标准 企业 生产 条件 主要设备名称 数量 使用时间 企 业 产 品 质 量 情 况 近三年国家、省、市 质量监督抽查情况 抽查时间 质量监督抽查单位 结论意见 产 品 主 要 技 术 指 标 指标名称 计量单位 标准数据 企业内 控数据 年度抽查数据（等级） 水分 % 食盐 （以NaCl计） % 总酸 (以乳酸计) % 总砷 （以As计） mg/kg 铅 （以Pb计） mg/kg 亚硝酸盐 （以NaNO2计） mg/kg 大肠杆菌 MPN/100g 致病菌 （沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌） 产品的先进性及质量在省内、国内、国际市场上的地位（获奖情况） 附件c 企业近二年萧山萝卜干产量、销售量等情况表 年 份 项目 2010 2011 产量（吨） 销售量（吨） 销售额（万元） 利税（万元） 使用标志（枚） 生产基地（亩） 与农户签订 协议数（户） 企业声明： 1、本企业自愿申请地理标志保护产品专用标志换证。 2、表中所提供的内容属实，否则愿承担一切责任。 （盖章） 年 月 日 主题词：地理标志　萧山萝卜干　复审　通知 抄送：杭州市质量技术监督局，区委、区人大常委会、区政府、区政协办公室，区财政局，区农办，区农业局，区科技局，工商萧山分局，国土萧山分局，赵文虎副区长，郑建明副主任。 杭州市质量技术监督局萧山分局　 　　 2012年8月30日印发 共印85份 1 6