护理不良分析与防范_PPT课件OR.pptVIP

你在护理工作中发生了不良事件怎么办？？？ * 发生护理不良事件 积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械 当事人立即报告值班医师、护士长、主任 当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、 原因、后果及本人对不 良事件的认识和建议 护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部 护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论， 　　 * 不良事件的管理流程 防范措施 总结分析讨论 寻找问题根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写护理差错登记表 24小时内及时逐级上报 封存有关物品、送检 及时纠正，将危害降到最小 密切观察患者病情变化 出现护理差错或事故后 * 主动上报有何意义？ 鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。 * 1、当事人积极主动上报，事件起因、经 过、结果比较熟悉，能比较真实的记录 事件过程，找到事件发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的处 理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免了 同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实依 据。 * 给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。 * 没有人愿意故意犯错 人谁无过？过而能改，善莫大焉 对事，不对人 重视每一件小事，透过小事预防 * 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 * 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。 发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉 * * 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的! * 护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心 —— 南丁格尔 * * * * 举例：头孢哌酮钠（麦道铋）戒酒硫样作用，用药期间和停药后3天避免饮酒。头孢哌酮舒巴坦也应避免饮用含酒精的饮料、鼻饲等胃肠外给予酒精成分的高营养制剂 * * * 高锰酸钾事件：外用药，患者口服，造成纠纷。 * * * 举例:甘露醇与左氧氟沙星 前者滴注时间15-30分钟 后者滴注时间每250ml不得少于2小时、每500ml不得少于3小时。 * 护理安全管理的认识 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。 * 护理安全的内涵 包含两层含义: 一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; 二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。 * ——护理工作与病人安全关系密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care) 美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、 事故中,2%源于护士。 * 举例：护理与病人安全的研究 美国医院联合评审委员会对199