护理不良案例分析_【PPT课件】OU.pptVIP

4、慢性肾衰危重患者，血钾高，每周血液透析，因并发其他疾病转科，医嘱输入能量组，有10%氯化钾，护士未发现异常，并给予输入，导致患者血钾进行性升高。（患者死亡）5、医嘱为低钾患者泵入补钾液体。患者为下肢瘫痪，因长期输液自诉双上肢疼痛，要求护士为其在下肢输液。护士给予下肢浅静脉留置针通道泵入补高浓度钾，致外渗局部皮肤坏死。6、一位肝性脑病患者，医嘱“肥皂水灌肠”，护士按照医嘱执行。。《护士条例》第17条、31·条：护士发现医嘱违反法律法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时通知医生。 未提出或报告的，依据职责分工责令改正，给予警告，情节严重的，暂停其6个月以上，1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。 　其他 * 7.护士为待手术患者挂上生理盐水，到手术室时，患者家属发现液体上的输液标签不是该患者的，提出质疑。8.接手术患者到手术室手术，发现腕带住院号写错。9.长期住院的慢性病人，护士认为生命体征变化不大，随意填写结果，影响医生的判断，延误了病情，导致严重的后果。 　其他 * 护士随意篡改或无故不执行医嘱或拖延执行医嘱而造成患者身心损害均属于违法行为。实际工作中，护士盲目的错误执行错误医嘱，医嘱执行错误或擅自改变医嘱屡见不鲜。如医嘱要求术后患者每小时监测生命体征，护士凭主观感觉延长监测时间为每2小时一次，对于高血压脑出血患者，如果血压异常升高不能及时发现，势必引起严重的后果。 　其他 * 1.尿管脱出、破裂的不良事件。（操作违规、固定牵拉、质量问题）2.输液、输血反应事件。（治疗室环境、配液流程、无菌操作、换药消毒方法、药物配伍、血液质量、液体质量、一次性材料质量、洗手依从性等）3.针刺伤、职业暴露事件。（操作处理、锐器盒配置及使用、知识缺乏、化疗放射自我保护意识差）4.投诉事件。（患者享有的休息权、健康权、隐私权、人格权等） 　其他 * 国外护理不良事件报告系统现状： 美国、英国、澳大利亚等国家都建立了不同类型的护理不良事件报告制度。报告方式：网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题，采取匿名形式对报告人严格必威体育官网网址。报告人不用担心因报告受到处罚和责备，所报告的资料不作为法律依据。澳大利亚的药物不良事件报告系统、跌倒上报系统、管道滑脱上报系统、不明发热上报系统等。美国依据根源性报告禁止高浓度电解质存放于护士治疗室。澳大利亚根据患者跌倒事件研制“跌倒危险评估表”。 * 1、护士对不良事件的认知程度。如67.65%的护士不认为液体量输错属于不良事件，76.47%的护士不认为意外坠床属于不良事件。错误操作没有导致病人伤害，就不需要上报。（无意识隐瞒）2、护士的心理状态。47.8%的护士存在侥幸心理，希望不被管理者发现。30.4%的护士对差错处理方式感到恐惧，害怕受到严厉处分。发生差错后担心被惩处是当今医疗机构内病人安全促进的唯一最大障碍。3、护士长对呈报不良事件的顾虑。调查显示80%的事件，护士长层面得到隐瞒。因为会被扣分、影响评优等。 阻碍护理不良事件的认知程度 * 1、解除当事人的顾虑。如不署名上报不良事件；主动上报者免责；管理者关注对不良事件的分析；隐瞒不报加倍扣分。对不良事件性质作出评价：分为不可避免不良事件、创造条件可以避免、可以避免。2、畅通自愿报告途径。（系统畅通、隐秘）3、强化监督管理机制。不能完全依赖主动上报。护理管理者要通过各种方式收集护理风险事件，围绕重点科室、重点人群、重点时段，抓住关键患者、关键制度、关键事件、关键人员、关键部门，全方位督查潜在安全问题。 自愿报告与强制报告相结合，能有利于不良事件的暴露。对明知故犯者不能一味的强调“无惩罚”，应按照管理规定给予处理。 促进不良事件上报的管理 * 1、根本原因分析法（RCA）：是一种追溯性医疗不良事件分析方法，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行的检讨上。2、失效模式效应分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系统中找到原因，从根本原因上进行改善，可以避免同类事件的发生，或者前瞻性地分析系统和流程中可能存在的缺陷并加以改善。 介绍护理不良事件分析法 * 问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?例：输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。 根 本 问 题 分 析 法 * 1、流程图：用于分析护理警讯时间和流程再造来预防不良