肺癌的诊断与治疗(0)(1).pptVIP

肺癌的诊断和治疗 利川市人民医院 赵 文 胜 肺癌的基本诊断步骤 (一)肺癌的基本诊断措施 肺癌的基本诊断措施，包括病史和体检胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。 5． 肺癌出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。 5％-10％的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其它的肺癌局部外侵的症状包括贺纳氏综合征、潘寇氏综合征，还有累及喉返神经的声嘶。 6．肺癌病人近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。 7．确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻指数。研究显示，治疗前半年内体重下降超过5％的病人，预后明显差于不超过5％的病人。 （三）痰细胞学检查 临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查。 痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。 （四）纤维支气管镜检查 临床怀疑I --ⅢA期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。纤维支气管镜检查可直接观察到气管和支气管中的病变，并可在直视下钳取并擦拭以获取病理组织学和细胞学的诊断。对位于更周边的病变，还可利用支气管冲洗液进行细胞学检查。经纤维镜行气管支气管纵隔或肺穿刺的技术也得到发展。有些研究单位还通过血卟啉激光肺癌定位技术来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐形肺癌。 （五）针吸细胞学检查 对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的例，可考虑行经胸针吸细胞学检查(Transthoracic needle aspiration，TTNA)。TTNA可在CT或B超引导下进行，所用的穿刺工具可为细针或为特制的穿刺活检枪，但通常所用的为细针穿刺以获取细胞学标本。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。TTNA应限干不愿意接受外科手术或有手术禁忌症者。 （六）术中快速冰冻切片检查 肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿刺活检检查。直径3cm、位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节性病变(solitary pulmonary nodule，SPN)。20世纪90年代的研究显示，当病人年龄45岁时，60％以上的SPN为恶性，当结节的直径lcm时，80％以上的SPN为恶性。 （七）怀疑为转移的结节 怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。 肺癌的分期诊断 （一）经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查。 胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有其无可替代的作用。与x线检查比较，胸部CT检查的优点在于能发现小于1cm和常规胸片难干发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规x线检查要好。 因肺底与肾上腺位置相邻近，而肾上腺又为肺癌的常见转移部位，因此在肺癌的胸部CT检查时，建议常规下扫几层包括肾上腺部位，这样可减少医疗资源的浪费。 其它部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，主要的目的是排除肺癌的远处转移，一般是在临床有怀疑转移时或术前才进行检查。 （二）临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系。 （三）对影像学上最小径1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查 以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否，仍然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现，CT在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40％，对于cN0-1的病人，纵隔镜并不会对所有这些病人的完全性切除率、N2检出率和N2