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腹腔镜在腹股沟疝的应用 宁海县第一医院外三科 王旭杰 什么是疝？ 疝(Hernia):任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一部位。 疝的本质？ 包块？ 缺损？ 疝的治疗理念 疝的治疗理念 疝的治疗理念 疝的治疗理念 疝的治疗理念 腹膜前修补的解剖学依据：耻骨肌孔（mpo）  疝的原始发生点:耻骨肌孔。 腹股沟直疝 : 海氏三角即腹股沟管后壁的缺损或薄弱-腹横筋膜层薄弱 腹股沟斜疝:腹内环边缘的腹横筋膜层的薄弱，导致内环扩大波及腹股沟管后壁-腹横筋膜层薄弱 股疝:股管上口股环和下面的股口的扩张，覆盖股环的腹横筋膜层薄弱 腹股沟疝源于腹腔内，必穿过耻骨肌窗而突出于腹前壁。 在修补腹股沟疝时应着重处理整个耻骨肌孔。 真正意义的腹股沟区疝修补 =耻骨肌孔（腹横筋膜）的修补 术前准备及术后处理 术前准备： 术前排空膀胱 术中带药 术后处理： 平卧、沙袋压迫6小时 术后预防性抗感染治疗 术后活动无限制 术后并发症 血清肿（特有的并发症） 阴囊和皮下气肿 出血 切口感染（较开放明显下降） 尿潴留 腹股沟区疼痛（较开放明显减少） 神经损伤 术后复发 损伤邻近脏器及血管等可能。 双侧腹股沟斜疝患者TEP术前术后对比 * * * ：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧隐匿疝；治疗复发疝可避开原来的手术径路。 上界为腹内斜肌和腹横 肌的弓状下缘 下界为耻骨（骨盆的骨性边缘） 内侧为腹直肌鞘外缘及henle韧带 外侧为髂腰肌及其增厚的筋膜 腹膜前修补的解剖学依据：耻骨肌孔（mpo） 直疝 股疝 斜疝 耻骨肌孔 上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝 下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。 腹腔镜腹股沟疝修补方法 腹腔镜修补主要的两种方法： 经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) 经过腹腔进入 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊 全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP） 在腹腔上方进入 腹膜在镜头下方无需切开腹膜 两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙 经腹腔腹膜前修补法TAPP 通过腹腔进入，建立气腹 在内环水平切开腹膜 腹膜前分离 游离，回纳或切断疝囊 放置补片覆盖整个腹股沟区 关闭缝合腹膜 解除气腹 腹腔镜腹股沟疝修补方法--TAPP 腹腔镜腹股沟疝修补方法--TAPP 腹腔镜腹股沟疝修补方法--TAPP 全腹膜外修补法TEP 用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离 建立气腹 游离，切断或结扎疝囊 放置补片覆盖缺损区域 解除气腹 腹腔镜腹股沟疝修补方法--TEP 腹腔镜腹股沟疝修补方法--TEP 在腹直肌和腹膜之间插入分离器 向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹膜间的空间 腹腔镜腹股沟疝修补方法--TEP 取出分离气囊 充入气体，建立气腹 TEP 耻骨肌孔覆盖 解剖结构视野 TAPP ：腹膜覆盖组织结构，因此需切开 TEP：腹膜已经从组织结构被分离开 TAPP vs. TEP 经腹膜腹膜前修补 (TAPP) 全腹膜外修补 (TEP) 气体 分离前使用 分离后使用 层次 进入腹腔，在腹膜下方 在腹膜和腹直肌之间进入，在腹膜上方 分离 切开腹膜 气囊分离器分离腹膜 补片放置 补片放置在腹膜前间隙，有时固定 补片放置在腹膜前间隙，有时固定 关闭空间 用钉枪或缝线缝合腹膜，必须完全覆盖补片 释放气体，空间关闭—无机械性关闭 TAPP vs. TEP TAPP 腔镜医师初级阶段较容易掌握 伤害正常腹膜，须用钉枪或缝线缝合腹膜 易于发现早期隐匿疝和对侧疝 TEP 学习初期易造成分离过度，引起出血 不会伤害健康腹膜 下腹部的腹膜外间隙需大面积剥离因此下腹部有手术史为其禁忌症 更为现代的修补方法 腹腔镜腹股沟疝修补手术指证 优先考虑：双侧疝和复发疝 适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝 和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学 组2003年8月修订稿） 慎用：嵌顿性疝、下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝（可考虑TAPP ） 禁用：不能耐受全麻、绞窄性疝 腹腔镜修补 vs. 开放术式 腔镜优势 异物感少，更好的腹壁顺应性 创伤小 疼痛小 恢复快 (几天) 探查对侧疝、隐匿疝和股疝 尤其适合双侧疝和复发疝 腔镜劣势 全麻 费用高（直接） 严重并发症率高 学习曲线长 * * ：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧隐匿疝；治