子宫内膜异位症相关不孕诊治新进展(20091210).pptVIP

子宫内膜异位症相关不孕诊治进展 许燕雪 山东大学齐鲁医院 子宫内膜异位症相关不孕 2000,Buyalos 等，首次“endomefriosis-associated inferfility” 即： EMS相关不孕症 资料报导： 不孕中40%有不同程度EMS EMS患者不孕高达40~60% EMS合并不孕为非EMS人群不孕的20倍 EMS相关不孕机理研究 EMS是与不孕相关的疾病。在临床妇科内分泌门诊多见于生育期妇女，以盆腔疼痛、不孕或不育、月经失调等主诉就诊 EMS对不孕的影响是多因素，多环节，免疫与内分泌共同作用的结果 盆腔解剖因素 EMS引起致密的盆腔粘连，病灶常使卵巢固定，或与阔韧带、宫骶韧带、乙状结肠及卵管粘连，造成输卵管梗阻，引起拾卵、排卵及精子输卵管内运障碍，盆腔疼痛；卵巢周围粘连严重，影响卵子排出；病灶若破坏卵巢实质，则影响卵子生成。 Reeve L. Lashen H. Pacey AA. Hum Reprod, 2005. 20(2): 448. EMS因免疫功能异常及自身免疫反应致不孕的病理生理基础 腹膜功能改变 EMS异位种植，被体内免疫系统识别，刺激巨噬细胞介导炎性渗出，腹水增加 腹腔液中前列腺素（PGS）、IL-6、TNF、干扰素等增多，所含细胞成分及生物活性因子形成了生殖活动免疫微环境，从而影响整个生殖过程 EMS腹腔液明显抑制精子活动力—阻碍受精 削弱输卵管伞功能—拾卵作用↓ 影响卵胞发育，抑制排卵，促黄体溶解→导致不孕 腹腔镜内细胞因子影响精子活性，还影响早期胚胎发育及种植而致不孕和早期流产 免疫功能异常  EMS患者内膜中IgA、IgG抗体和淋巴细胞↑ 引起子宫内膜容受性和胚胎种植异常 EMS存在抗子宫内膜抗体及抗精子抗体 免疫功能异常——自然流产率高 胚胎植入损伤 EMS患者内膜功能异常— 降低生殖能力 AEmAb是一种以子宫内膜为靶腺细胞并引起一系列免疫病理反应的自身抗体，是EMS的标志性抗体。它与子宫内膜靶抗原结合，造成EM层淋巴和单核细胞浸润及抗体介导的细胞毒损伤，使内膜腺体分泌不足，不利于胚胎着床 EMS患者腹腔液中NK细胞活性明显下降，使AEmAb等自身抗体产生增加，引起免疫异常反应 分子生物学研究发现，整合素αvβ3是子宫内膜容受性的分子标志物，已作为子宫内膜容受性的公认衡量指标。 有报导 ： EMS妇女在胚胎植入期——子宫内膜腺上皮及基底膜有多种整合素表达，并呈周期性变化，而且与子宫内膜着床期的开放同步；而EMS合并不孕患者表达αvβ整合素降低，L-片断（覆盖在胚胎表面的滋养层蛋白）内膜配基组织相关酶低水平，即存在影响胚胎着床的因素。 内分泌异常 EMS妇女体内存在内分泌及卵巢功能异常，合并多种内分泌因素异常，最终影响排卵及胚胎着床。 EMS患者黄体期E和P均降低，卵泡期延长，LH分泌减少，芳香化酶活性降低，从而引起颗粒细胞功能异常，激素水平下降，卵母细胞质量下降，最终导致胚胎质量下降 EMS患者黄体功能不全发生率可达45%。Grant于1966年首次报道，并在不同阶段测定P及PR得到证实 Lee等报道，轻微EMS患者H-P-O功能紊乱，表现为LuFS发生率上升（ EMS患者18% -79%合并LuFS），黄体期P量下降，LH峰增宽 Agers等学者研究发现，EMS患者卵泡早期卵巢静脉血E2低于正常人群，而卵泡早期外周静脉血P水平高于非EMS组。从而证明卵泡早期P水平上升将影响下周期卵泡发育，干扰卵巢颗粒细胞LH受体形成，影响排卵及胚胎着床 研究证实， 36%的EMS患者合并高泌乳素血症 过高PRL有抗促性腺激素作用，抑制FSH分泌，导致LH受体形成减少，黄体生成不良，影响受孕。且PRL高低与EMS的病变轻重相关。 PRL升高抑制GnRH释放，抑制FSH分泌及合成，从而影响卵泡发育、成熟及排卵。 PRL又可影响LH受体，使卵泡对LH刺激敏感性降低，而易发生LuFS，影响排卵。 EMS 最根本的生物学特征是：雌激素依赖目前EMS治疗的药物均通过拮抗雌激素作用。抑制雌激素合成或释放等不同的环节而发挥作用。 治疗药物主要包括孕激素，睾酮衍生物以及促性腺激素释放激素、激动剂（GnRH-a） 临床研究观察到 : 现有的药物治疗可改善异位病灶表现为：病灶部分与暂时性的缩退，但不能完全吸