第一节 概述 《内科护理知识》课件.pptVIP

（一）护理评估 2.身体状况 （1）瘫痪的类型： 病变部位 瘫痪类型 某一神经根支配区或某些肌群无力 局限性瘫 大脑半球、脊髓前角细胞病变 单瘫 一侧大脑半球病变 偏瘫 中脑、脑桥病变 交叉瘫 脊髓横贯性损害 截瘫 高颈段脊髓病变 四肢瘫 常见瘫痪的类型 上、下运动神经元性瘫痪鉴别 上运动神经元瘫痪 瘫痪分布 肌张力 腱反射 病理反射 肌萎缩 以整个肢体为主 增高 增强 有 无或轻度 以肌群为主 减低 减低或消失 无 明显 （2）瘫痪的性质： 下运动神经元瘫痪 分级 临床表现 0级 肌肉无任何收缩，完全瘫痪 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能作抗阻力动作，未达到正常 5级 正常肌力 （3）瘫痪的程度：以肌力判断瘫痪程度 （4）伴随状况： 患者长期卧床不能自动变换体位致皮肤受压，易发生压疮； 高位截瘫患者可因咳嗽无力、呼吸道分泌物不能排除而出现窒息； 如病变累及舌咽、迷走神经，可出现吞咽困难、饮水呛咳甚至发生吸入性肺炎。 2.身体状况 3.心理社会状况 患者常因瘫痪、生活不能自理以及排尿、排便障碍等而出现焦虑、烦闷、自卑及悲观等心理。 4.实验室及其他检查 CT、MRI、肌电图及神经肌肉活检等有助于病因诊断。 （二）护理诊断 / 问题 1.躯体活动障碍 与运动神经元受损引起肢体瘫痪有关。 2.生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。 3.有皮肤完整性受损的危险 与肢体瘫痪不能活动有关。 4.有废用综合征的危险 与肢体瘫痪、长期卧床有关。 （三）护理措施 1.一般护理 做好皮肤护理，防止压疮； 协助或指导患者完成日常活动，满足基本生活需要； 指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，按摩腹部，预防便秘的发生； 做好口腔护理、大小便护理，预防呼吸道、泌尿道感染等并发症。 帮瘫痪病人翻身、按摩 （三）护理措施 2.病情观察 观察患者肌力的变化情况，观察有无压疮、便秘及呼吸道、泌尿道感染。 第9章 神经系统疾病患者的护理 第一节 神经系统疾病常见症状 体征及护理 郑州市卫生学校 李艳红 制作 学习重点 头痛、感觉障碍、瘫痪及昏迷的身体状况评估；护理诊断；护理措施。 学习难点 头痛、感觉障碍、瘫痪及昏迷的身体状况评估。 解 剖 生 理及功能 神经系统 中枢神经系统 周围神经系统 脑 脊髓 脑神经 脊神经 分析 综合 接收信息传递冲动 病因： 感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障碍等。 特点： 病情复杂 、并发症多、死亡率高、致残率高。 疾 病 特 点 （一）护理评估 1.致病因素 颅脑疾病 颅外疾病 全身性疾病 神经症 （一）护理评估 2.身体状况 头痛的部位 ：颅内疾病深在与弥散；颅外疾病表浅和局限。 头痛的性质：蛛网膜下腔出血多为爆裂样痛；三叉神经痛呈电击样短促的剧痛；高血压、发热性疾病头痛常呈搏动样；颅内占位性病变多为钝痛或胀痛；神经衰弱患者头痛性质不一，多与情绪波动有关。 （一）护理评估 2.身体状况 头痛的程度：三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激所致的疼痛最为剧烈；脑肿瘤的疼痛多为中度或轻度，而出现颅内高压时疼痛较为剧烈。 （一）护理评估 2.身体状况 头痛发生的时间与持续时间：突发的剧烈头痛可见于蛛网膜下腔出血；清晨加剧且进行性加重的头痛常见于颅内肿瘤；鼻窦炎的头痛多发生在清晨或上午；女性偏头痛常呈周期性发作，与月经有关。 伴随症状：颅内压增高所致的头痛可伴喷射性呕吐；脑膜炎、蛛网膜下腔出血所致的头痛可伴脑膜刺激征；小脑肿瘤所致的头痛可伴眩晕；颅内或全身性感染所致的头痛常伴发热。 （一）护理评估 3.心理社会状况 头痛发作时患者常有紧张、焦虑、失眠等表现，头痛发作严重的患者可产生恐惧心理。 4.实验室及其他检查 CT、MRI、脑脊液、脑电图等检查有助于疾病的定性和定位诊断。 （二）护理诊断 / 问题 1.疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。 2.焦虑 与头痛不适、担心预后有关。 （三）护理措施 1.一般护理 保持环境安静、舒适、光线柔和，增加患者休息和睡眠时间。颅内高压患者应绝对卧床休息，床头抬高15°～30°以减轻脑水肿，呕吐时头偏向一侧防止误吸。 2.病情观察 观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压变化。如患者出现剧烈头痛、喷射状呕吐、两侧瞳孔不等大、呼吸不规则、意识障碍等，常为脑疝先兆，应立即报告医师并协助处理。 （三）护理措施 3.对症护理 指导患者做缓慢深呼吸、听轻音乐、练气功、冷敷、热敷、理疗、按摩及指压止痛等方法减轻头痛。如为器