贵州省贫困户登记表梁洪村(修改版).docVIP

贵州省贫困户登记表 一、基本情况 家庭地址： 市（州） 松桃 县（市、区、特区） 普觉 镇（乡） 梁洪村 行政村 田家 村民小组 户主姓名： 田仁见 联系电话： 开户银行： 银行账号： A1识别标准（单选）： □国家标准　 □省定标准 □市定标准 A2计划生育户（单选）：　　 □计生户　 □非计生户 A3贫困户属性（复选）：　□一般贫困户 □低保贫困户 □低保户 □五保户 （一） 家庭 成员 情况 序号 A4 姓名 A5 性别 A6 公民身份号码 A7 与户主关系 A8 民族 A9 文化 程度 A10 在校生情况 A11 健康状况 A12 劳动 能力 A13 务工状况 A14 务工时间 A15 是否参加新型农村合作医疗 A16 是否参加城乡居民基本养老保险 1 田仁见 　男 5222291971121192035 户主 苗 小学 是 否 2 3 4 5 6 7 8 9 （二） 收支 情况 年度 2013 2014 2015 2016 （四）生产 条件 情况 G4退耕还林面积（亩） A17家庭年人均纯收入（元） 3010 A26牧草地面积（亩） G1工资性收入（元） A27水面面积（亩） N03财产性收入（元） G2生产经营性收入（元） G5商品用经济作物面积（亩） G3是否有贷款（元） G6生产用房面积（平方米） A18各类补贴（元） A28牲畜数量（头） A18a领取计划生育金（元） （五）　参与产业化组织情况 A29是否参加扶贫互助资金组织：□是 □否 A18b领取低保金（元） A30投入互助资金金额（元） A18c领取城乡居民基本养老保险（元） A31是否参与农业合作组织：□是 □否 A18d新农合报销医疗费（元） A32从产业中收益（元） A18e大额医疗救助（元） G7龙头企业带动收益（元） A18f生态补偿金（元） （六）　生活　条件　情况 A33主要燃料类型: □柴草（农作物秸秆,干畜粪） □煤炭 □清洁能源 □无炊用行为　□其他（ ） （三） 住房 情况 A19住房面积（平方米） 60平方米 A20房屋主要结构 （单选）: □钢筋混凝土 □砖混材料 □砖瓦砖木，砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞 □其他（无房户A19填0,A20,A21,A22栏不填） A34是否通生活用电: □是 □否 A35饮水是否困难: □是 □否 A21建房时间（年份） 1950 A36 饮水是否安全: □是 □否 A22主要住房是否危房 是 G8距离村主干路（公里） A23易地扶贫搬迁情况： □已搬迁 □需搬迁 □其他 G9入户路类型：□普通人行道路 □普通泥土公路 □砂石公路 □水泥路面公路 □沥青路面公路 （四）生产 条件 情况 A24耕地面积（亩） 0.4 A24a有效灌溉的耕地面积（亩） 0.3 A37有无卫生厕所：□有 □无 G3b田（亩） A38是否通广播电视：□是 □否 　 G3c土（亩） A39拥有耐用消费品情况（多选）: □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机 A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩） 填表人：熊敏 联系电话 户主签字： 填表时间： 2016年3月21日 年 月 日 二、致贫原因分析 A40致贫原因（最多选2项） □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺水 □缺劳力 □缺发