危重症病人营养支持【1】.pptVIP

* 肠屏障功能损伤 肠道炎症反应 胃肠道损伤 休克、创伤、或感染引起的 缺血－再灌注损伤 Bacteria and their products 细菌移位 细菌产物入血 门静脉 肝脏 白细胞激活 Inflammatory mediators Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001 肠系膜白细胞活化 肠系膜淋巴管 胸导管 白细胞-内皮细胞相互作用 远处器官功能衰竭 (肺，肾) * 内毒素 细菌 PGE2 Il 1 TNF O2 ARDS ATN Shock 损伤 的组织 Kupffer 细胞 Gut Liver 禁食、延迟的肠内营养 免疫力 过度 炎症 C3a C5a Moore et al 1989 Gut: MOF的启动机 Liver: MOF的发动机 感染 器官 衰竭 禁食在多器官功能衰竭MOF发生过程中的作用 * 保护胃肠道功能 是危重病人治疗中的一个重要环节 不能正常进食 胃肠道功能障碍 肠缺血 缺血再灌注损伤 肠 粘 膜 萎 缩 屏 障 破 坏 细 菌 、 内 毒 素 易 位 多 器 官 功 能 障 碍 、 衰 竭 吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版 * Gut barrier dysfunction 肠黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function) 免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier) * Mucosal Barrier 黏膜细胞体 mucosal cell mass 黏膜细胞间紧密连接部 intercellular tight junctions 粘着连接部 adherence junctions 黏膜细胞间淋巴细胞 intercellular lymphocytes * Immune barrier 肠腔内分泌型免疫球蛋白A (SIgA) 肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞 (intramucosal and submucosal lymphocytes) 肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结(peyer’s patch,mesenteric lymphonodes) 肝、脾(liver, spleen) 临床各科尤其是危重病人中营养状况不佳是非常普遍的现象，国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。 （slide2~8为肠内肠外营养介绍，是引子，主要为引出维沃作承接，只需要简单介绍就可，其中的知识临床基本都已经了解） 危重病人由于各种病因造成吸收障碍或无法正常摄食，而同时机体又处于高代谢状态而造成摄入无法满足需求的矛盾，从而导致营养不良， 研究已经公认营养不良会严重影响预后，使并发症和死亡率明显上升。 粘膜更新和修复能力降低 绒毛萎缩，肠粘膜变薄 胃酸、胆汁等分泌减少，导致肠道致病菌繁殖 减少肠粘膜分泌型免疫球蛋白的分泌 通过肠粘膜萎缩的害处，强调保护肠功能的重要性。 肠内营养代替肠外营养是趋势，肠外营养在美国的应用率已降到1%以下。 2000年 美国 欧洲 中国 肠内营养 10 2.5 1 肠外营养 1 1 20 危重症病人 的营养支持 药疗不如食疗,救治于后,不若摄养于先。 《黄帝内经》 营够稳态，养护生命。 * 营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！ * Medical achievement in 20 centrury 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 From Sabisfon textbood of surgery * Two important supports in ICU 器官功能支持 营养代谢支持 * Same problem in different diseases! 创伤 外科重症 内科重症 营养不良！ 40-100% 应激、创伤、手术和感染的结果 肠屏障受损 细菌通过肠屏障1 产物 细胞因子 TNF-α, IL-1, IL-6 高分解代谢 低灌注 器官功能异常 Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215 分解激素 儿茶酚胺