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血气分析的应用 ICU 郑少玲 气体交换 酸碱主要缓冲系统 CO2+H2O H2CO3 H +HCO3 [HCO3] pH=6.1+log 0.03×PaCO2 简易判断 pH 正常 — 代偿性 异常 — 失代偿 PaCO2 呼吸性—升高—酸中毒 下降—碱中毒 HCO3 代谢性—升高—碱中毒 下降—酸中毒 PaO2 、SaO2 下降 — 低氧血症 肺快肾慢 肺代偿 于15～30分钟开始，12～24h达高峰 肾脏有排酸保碱能力，于2天开始，5～7天达高峰 单纯性、混合性、三重酸碱失衡 低氧血症 呼酸并低氧血症 呼碱 代碱 判断原则 连续动态进行血气监测，价值更大 应结合病史、通气力学、血流动力学等进行综合评价和判断，看趋势 注重与患者既往状态作对比 血气监测的意义 氧供需平衡的指示针 精确评估呼吸状态 酸碱平衡的诊断基础 治疗效果的评估 低氧血症 如何判断低氧血症？ 标准大气压，FiO20.21时，PO260mmHg，SaO290% 肺通气障碍常合并二氧化碳潴留。 肺弥散障碍，如ARDS，吸入纯氧20分钟后查PO2550mmHg 有无心衰、贫血、失血、休克 氧疗 病因治疗，对症处理， 给氧方式：鼻导管、面罩、气管插管、有创或无创机械通气 给氧浓度：伴有二氧化碳潴留应给予低流量（3L/min），急性单纯低氧血症可中高流量给与（3L/min） 吸入0.6～0.7，长时间不会发生氧中毒。 效果评估 混合静脉血氧饱和度Sv02：正常情况下， Sv02在75% （68-77％）左右，如50%，则多伴发无氧代谢 氧合指数＝PaO2/FiO2 200可诊断ARDS 患者生命体征、精神状态、食欲、睡眠等 评估呼吸状态 呼酸 急性：气道梗阻、误吸、哮喘；呼吸中枢抑制；血气胸、ARDS、连枷胸；神经源性肌无力、颈髓损伤；循环衰竭，肺水肿。 慢性：COPD、慢性镇静药过量、肌营养不良、脑肿瘤、胸腔积液、肺纤维化、腹水、肥胖。 呼碱最常见于医源性过度机械通气。 呼酸的处理 关键在于治疗原发疾病：建立人工气道、机械通气、肺复张、改善通气能力，改善氧合。 对于慢性呼吸功能不全者，不宜过快过多地纠正其慢性高碳酸血症。 防止代谢性碱中毒。 呼吸机的应用 应用呼吸机或调整参数后30分钟可复查血气指标，观察呼吸机参数是否合适。 呼碱 — 减小分钟通气量 降低吹气压力，减少潮气量 呼酸 — 增加分钟通气量 加大吹气压力，增加潮气量 代谢性酸中毒 乳酸性酸中毒 产生过多：癫痫、感染、白血病 利用减少：各类休克、肾衰、肝病 酮症酸中毒 糖尿病、酒精中毒、饥饿 药物或食物中毒：水杨酸盐、甲醛 高流量血液滤过：大量盐水、糖均为酸性液体 代谢性酸中毒 血清HCO3 pH 表现：深慢呼吸，外周血管扩张，皮肤温暖。 当pH小于7.10时心脏收缩受到抑制，血压下降。 酸性环境可使儿茶酚胺、酶、活性下降，导致血压下降。 中枢神经系统受到抑制，出现乏力、嗜睡、甚至昏迷。 处理原则 关键在于治疗原发病：纠正休克，纠正缺氧，对症处理。 当HCO3 10mmol/L，pH7.2时需要处理。 补碱：补充剂量＝（24-当前浓度）×体重×0.4 一般5％NaHCO3 100～250ml，2～4h复查血气、电解质。 预防高钾、高钠 代谢性碱中毒 摄入碱过多：服用碱性药物，碳酸氢钠、醋酸、枸橼酸药物、乳酸药物等。 酸丢失过多：呕吐，持续胃肠减压。 低血容量：噻嗪类和袢利尿剂的应用，低氯血症。 低钾血症：氢离子流向细胞内，pH升高。 饥饿后摄入碳水化合物。 代谢性碱中毒 HCO3 pH Cl 浅快呼吸，低钙血症，意识混乱；碱中毒对肌肉收缩产生负性作用，表现为麻痹、绞痛，根据血容量高低而影响血压，可发生室上性心律失常。 宁酸勿碱 处理原则 恢复正常血循环容量并纠正低钾血症 pH7.55 BE +10 盐酸需要量＝（HCO3-24）×0.5×体重 4～8h给予一半，剩下次日输注 NS 1000ml+HCL（1mol/L