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怀集县建筑工程质量监督站 水泥检验委托单 样品编号： 见证人单位 见证人或抽检人签名 联系电话 委托单位 委托人签名 委托人联系电话 工程名称 见证判定 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □现场抽检 工程部位 代表批量 产地品牌 □PO普通硅酸盐水泥GB175—2007 强 度 等 级 检 验 项 目 □PⅠ硅酸盐水泥GB175—2007 □32.5□32.5R □42.5□42.5R □52.5□52.5R □凝结时间、体积安定性 □快速强度检验 □常规强度检验 □比表面积 □细度 □ □PⅡ酸盐水泥GB175—2007 □PS矿渣硅酸盐水泥GB1344—1999 □PF粉煤灰水泥GB1344—1999 □PC复合硅酸盐水泥GB12958—1999 □PW白色硅酸盐水泥GB/T2015—2005 □PP火山灰水泥GB1344—1999 □ 备 注 一份委托单只能填写一个水泥样品的委托内容。 收样人签名： 收样日期： 年 月 日 说明：1、委托人按表格要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付检验费用。 2、如为有见证取样送检或监督抽检（含本中心人员现场抽样），见证人或抽检人在见证签名栏中签名，对试样的代表性的取样送检的真实性负责。 3、检验结果以书面报告为准。4、委托方若不作声明，样品不予保留。 怀集县建筑工程质量监督站 地址：怀集县城三江路，邮政编码：526400 电话：0758—5568692 怀集县建筑工程质量监督站 砼试块抗压强度检验委托单 样品编号： 见证人单位 见证人或抽检人签名 联系电话 委托单位 委托人签名 委托人联系电话 工程名称 见证判定 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □现场抽检 砼生产厂家 □现场自拌 □ 砼搅拌站 检验依据 □GB/T50081-2002 □ 样品编号 工程部位 强度等级 制作日期 试块边长（㎜） 样品外观 备注 □150 □100 □ □正常 □异常 □150 □100 □ □正常 □异常 □150 □100 □ □正常 □异常 □150 □100 □ □正常 □异常 备注 收样人签名： 收样日期： 年 月 日 说明：1、委托人按表格要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付检验费用。 2、如为有见证取样送检或监督抽检（含本中心人员现场抽样），见证人或抽检人在见证签名栏中签名，对试样的代表性的取样送检的真实性负责。 3、检验结果以书面报告为准。4、委托方若不作声明，样品不予保留。 怀集县建筑工程质量监督站 地址：怀集县城三江路，邮政编码：526400 电话：0758—5568692 怀集县建筑工程质量监督站 砂、石性能检验委托单 样品编号： 见证人单位 见证人或抽检人签名 联系电话 委托单位 委托人签名 委托人联系电话 工程名称 见证判定 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □现场抽检 检验标准 □JGJ52—2006 □ 工程部位 样品产地 检验类别 □初检 □复检 初检编号： 代表批量 样品名称及检验依据 质量等级、型号及相关信息 检验项目 □普通混凝土用砂质量标准及检验方法JGJ52—2006 □河砂 □山砂 □海砂 □ □颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度 □普通混凝土用碎石或卵石质量标准及检验方法JGJ52—2006 □碎石 □卵石 水成岩：□石灰岩 □砂岩 变质岩或深成火成岩：□花岗岩 □ 火成岩：□玄武岩 □辉绿岩 颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量 压碎指标（砼强度≥时）□表观密度、堆积密度 □ 备注 收样人签名： 收样日期： 年 月 日 说明：1、委托人按表格要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应