2012病历培训.pptVIP

第一部分 2011年度二七区一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意” 活动综合考评 医疗组检查总结 医疗质量管理方面： 2.郑州市精神病防治医院、郑州和谐医院、侯寨中心卫生院制定有详细、全面的、可操作性强的医疗质量管理与监控方案，全方位的医疗质量考评标准，并定期进行多种形式的医疗质量检查，有记录、有反馈、有奖罚，取得了突出的成效。 尤其是精神病防治医院医疗质量检查标准做的很细、很到位，标准分专业制定，对检查中发现问题有科主任签字确认，并针对检查所发现的问题拿出持续改进的具体措施，给科室留出整改时间后，质控人员再次进行检查，持续改进工作确实做的比较到位（值得推广）； 进行病历书写培训、书写质量比赛；请权威专家进行急救讲座，之后进行急救操作比武。医疗质量管理、持续改进工作做的有声有色。 侯寨中心卫生院在一级医疗机构中率先实行电子病历，所有的医疗文书干净整齐，三级医师查房规范，修改、签字到位。 3.医疗安全核心制度落实情况：各家医疗机构被抽查的医务人员中，大部分能熟练掌握医疗核心制度，郑州市精神病防治医院、郑州飞机设备公司医院、郑州和谐医院的被检医师掌握相关医疗核心制度较为扎实。侯寨中心卫生院的医师们，积极要求回答医疗核心制度，并能理解到位。 4.提高医疗质量，保证医疗安全方面：部分医疗机构做了大量工作，侯寨中心卫生院、郑州市精神病防治医院请上级医疗机构有关专家进行医疗专题讲座，配置了必要设备，取得了较好的效果。 民营医疗机构中泰脑科医院、中原创伤手外科医院专科特色突出，采取请专家进来、送人员出去学习的方式，开展了高难度手术，2011年度该机构单一项手术治疗面肌痉挛达150多例，取得了较好的社会效益和经济效益。 该院医务人员的法律意识较强，在工作中，为每一例手术病人植入的内固定物，在手术记录上均粘有内固定物标签，并且在手术记录中描述很清楚。术前均有告知、签字、授权委托手续比较完整。很大程度上杜绝了医疗纠纷的发生。 5.重点科室（急诊科）建设方面：中原创伤手外科医院、侯寨中心卫生院、郑州市精神病防治医院、交通医院的急诊科场地、设备、人员均按照标准配置，医务人员掌握核心制度及操作较为熟练。尤其是中原创伤手外科医院急诊科的值班人员，精神状态、仪表仪容很好，主动要求进行急救操作表演，演示标准、到位。 存在的不足: 1.由于目前一级医院的现状，在被检的一级医院中只有郑州和谐一家医院设立有专职医疗质量管理人员，普遍为兼职人员，在兼职人员中，部分为行政领导，部分指定一位临床医师为医疗质量管理人员。 院领导兼职医疗质量管理，是业务主管领导的，对医疗质量管理是内行，除忙业务外，还有日常事务，很难顾及医疗质量管理的具体实施工作。非业务出身的行政领导，恐怕就很难去做该项工作，更谈不上做好。 有一家医院的医疗质量管理由一位行政领导兼管，在检查中，该医院所有科室的医疗质量管理计划都是一样的，一样的笔迹、一样的字体、一样的内容，内容中有不迟到、不早退、环境卫生整洁，在内科的医疗质量计划中出现了术前讨论，像这种计划没有任何意义。 而陪检人员是一位临床医师，根本不了解医院的医疗质量工作计划，也不知是谁写的。分管领导连医疗质量管理的内容是什么都不知道，如何谈得上管理？又怎么能搞好。 被指定的临床医师为医疗质量管理人员，有热情，但不知道医疗质量管理该怎样做，做什么，这是一方面；另外，无名无份怎么开展工作。 有一家医院在接受检查时，一位医师作为医疗质量管理人员陪检，热情很高，态度谦恭，但提供不出任何与有关医疗质量管理资料。还有个别医院的医疗质量管理陪检人员所提供的资料文不对题。 见于以上状况，造成了部分医院中的常规、经典项目（疑难讨论、死亡讨论、术前讨论、交接班记录所谓的“台账”）不全，内容、格式不对的现象。 另外，对不断更新的医疗质量管理信息了解滞后，导致在工作上操作的滞后。大部分医院有这种情况。 如：医疗文书的书写格式、内容要求滞后，有些医疗文书表格自行设计，个别医院的会诊单设制让人看不懂，（没有时分、被邀请科室、被邀请医师、没有会诊目的）。交接班本中看不出新入院病人、危重还是手术病人，看不出交接班时间。 有一家规模不是很大的医院，病历书写格式，仍停留在2002年版的书写标准；诊断疾病不标准，有一病例，在外院已经诊断很清楚，为“肺炎”，但为了就近治疗方便住进该医院，病历上诊断为：肺炎；上感。 甚至有个别医院的被检人员不知道有多少项医疗核心制度，更不要讲具体内容了。有一家业务以手术治疗为主的医院，病历中没有手术安全核查记录、麻醉会诊记录（不知道应该有）。 大部分医院对上一级医院的辅助检查结