山观医院核心制度(2013年)说明.ppt

（3）高风险手术 手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科由业务副院长审批。 （4）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自已手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自已手术权限时，应立即口头上报请示。在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 （5）新技术、新项目、科研手术 一般新技术、新项目手术及重大手术报医教科由业务副院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院审批向区卫生行政部门报备。 明确医院各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，医院各级医师必须严格遵照执行。 术前讨论制度 1、手术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟订实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 2、凡属《江苏省手术分级管理规范（2010版）》中的二、三级手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。 3、讨论会由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。 4、记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外和防范措施。 5、记录者签名，主持人总结并审签。 6、目前本院须进行术前讨论的手术名称： 普外科：二级（疝修补术、剖腹探查术、大小隐静脉高位结扎剥脱术、胃穿孔修补术、小肠部分切除术）及部分三级手术（甲状腺结节切除术、甲状腺腺瘤切除术、甲状腺囊肿切除术、甲状腺肿瘤切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术、胃大部分切除、胆囊切除术、胆总管切开+T管引流、经腹腔镜行胆囊切除术、腹股沟疝补片修补术、乳腺肿瘤切除术、乳腺改良根治术等） 骨科：骨折切开复位伴内固定。 妇产科：二级（剖宫产术、输卵管妊娠清除术、输卵管囊肿切除术）、及部分三级手术（子宫次全切术、腹腔镜下附件切除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫切除术）手术。 死亡病历讨论制度 1．凡死亡病例讨论，一般应在患者死后一周内召开，由科主任主持，科室医护人员参加，必要时请医教科人员或业务副院长参加。 2．特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故或医疗纠纷，都要及时单独讨论并报医教科和分管院领导。 3．用于做尸检的病例须在尸检报告做出后的一周内进行。 4．讨论由经治医师报告病历，参加者重点谈诊断意见、死因分析、抢救措施意见，经验教训及本病国内外诊治进展等，最后由主持人进行总结。 5．讨论会由经治医师负责完整记录，整理后主治医师签字，科主任审签，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。 6．记录内容按照医院病历书写规范相应要求执行。 查对制度 查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，(如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 1．临床科室 ⑴开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 ⑵执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 ⑶清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 ⑷给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 ⑸输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2．手术室 ⑴接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。 ⑵实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。 ⑶手