《三级医师查房考核标准》.docVIP

按照三级医师查房的程序，依照医院制定的《三级医师查房考核标准》，由住院医师在床旁询问病史，并进行系统地体格检查，主治医师及副主任医师（主任医师）对住院医师遗漏处可进行补充或追问病史、重复体格检查，指出错误之处，进行纠正说明，并作示范操作。之后，在医生办公室，住院医师简要汇报该病例的病史特点、初步诊断、诊疗计划及该疾病的病因、发病机理等内容。接着由主治医师对住院医师的病因、发病机理做出评价并纠正补充，简述该疾病主要的病理生理，进行诊断、鉴别诊断、现阶段的病情及预后分析。随后，由副主任医师（主任医师）对下级医师的报告内容进行评价，归纳总结下级医师的查房，提出指导意见，并阐述该专业的国内外进展和治疗现状。 三级医师完成规定的查房内容后，评委对该疾病的特点、查房及医疗文书中发现的问题发表意见和建议，进行有针对性的提问，重点是患者的病因、发病机理、诊断及鉴别诊断依据、检查治疗措施、预后及国内外新进展等。三级医师逐级回答及补充后，评委独立评分。最后，由业务院长对此次查房进行讲评汇总。 三级医师查房规范 为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实三级医师查房制度，根据卫生部《全国医院工作条例》和《山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范注意事项 （一）查房前准备 1、主任医师查房前，住院医师、主治医师应先查房，了解病人的必威体育精装版情况，以备查问。 2、准备好病人的有关资料，如病历、CT片、检测器具等。 （二）、进出次序及站位 1、查房时在主任医师带领下，依次进入，顺序为主任医师级、主治医师级、住院医师级、实习医师。如遇上级检查，仍是依此顺序，检查组人员在后。出病房的次序与此相同。 2、主任医师站病人右侧，住院医师和主治医师站病人左侧，住院医师靠近病人头侧。 3、无论哪级医师对病人进行体格检查时，均必须站到病人右侧进行。4、各级医师应注意站姿，避免抖脚、倚墙靠床、双手插袋、双臂抱胸等姿势。主任副主任医师查房考核评分表科别:主查者:职称:工作年限: 年内? ?? ?? ?? ?? ?? ? 容 分值 扣分及扣分理由 得分 纪 律 队列有序 2 ? ? 把握时间(60-90分钟之内) 2 ? ? 仪表端庄 2 ? ? 保持安静 2 ? ? 严守保护性医疗及消毒隔离制度 2 ? ? 背 病历陈述符合病历书写的规范要求 2 ? ? 病情观察周密，体征判断较准确 2 ? ? 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合疗规范 2 ? ? 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点 2 ? ? 上级医师补充意见 2 ? ? 查 询问症状、检查体征(专科及相关体征)，查看检验、检诊报告 4 ? ? 检查病历质量 4 ? ? 检查诊疗方案及医嘱执行情况 4 ? ? 检查医护人员“三基”水平(包括影像资料及心电图等阅读) 4 ? ? 查询病人对疗效的感受和意见 4 ? ? 问 针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答 8 ? ? 针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩 6 ? ? 对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答 6 ? ? 讲 根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析 15 ? ? 讲解国内外医学进展(包括相关循证资料) 5 ? ? 对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。 10 ? ? 解 解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定 5 ? ? 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 5 ? ? 总评：优（90分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）?优□??良□??一般□? ?不及格□? ?100 ? ? 主考签名： (注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)主医师查房考核评分表科别:主查者:工作年限: 年内? ?? ?? ?? ?? ?? ? 容 分值 扣分及扣分理由 得分 病历陈述符合病历书写的规范要求 2 ? ? 病情观察周密，体征判断较准确 2 ? ? 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合疗规范 2 ? ? 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点 2 ? ? 4 ? ? ②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的诊疗计划和措施进行跟踪和验证。 4 ? ? 查 2 ? ? ②检查病历质量； 4 ? ? ③检查诊疗计划及医嘱执行情况； 2 ? ? ④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位； 4 ? ? ⑤查询病人对疗效的意见。 2 ? ? 问 6 ? ? ②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行