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基于数据仓库技术的医疗保险基金风险管理模型及其实现 医学信息2005年8月第l8卷第8期MedicalInformation.Aug.2005.Vo1.18.No.8 基于数据仓库技术的医疗保险基金风险管理模型及其实现 谭中和 (劳动和社会保障部社会保险研究所北京100029) 摘要:自((国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)发布以来,全国各地相继建立了以个人账 户和统筹基金账户相结合的新的医疗保险制度.截止到2004年底,参加医疗保险个人达到12386万人,收缴医疗保险基金 10004amp;~.,,支出800多亿元.要使如此巨大的医疗保险基金充分地发挥社会保险的保障功能,对于基金的风险管理至关重要. 本文介绍了采用数据仓库技术建立医疗保险基金风险分析系统的模型和软件的实现方法.并介绍了该系统的具体应用. 关键词:数据仓库;医疗保险;基金风险 Modelandrealizationofriskmanagementformedical insurancebasedondatawarehouse TANZhong-he (InstituteofSocialInsurancesStudiesMinistryofLabouramp;SocialSecurityofP.RBeijing100029,China) Abstract:SincestatehadissueddecisiononestablishingforemployeebasicmedicaIinsurancessystemforUr?banEnterpriseEmployees(nationalfiles[1998]NO.44).Newmedicalinsuranceshasbeenestablishedbasedonthe modelofcombiningsocialpoolingwithindividualaccountsBytheendof2004.thetotalnumberofparticipating thebasicmedicaIinsurancereachedtomorethan12386tenthousandsactiveworkers.IncomemedicaIinsurance fundwas1000hundredsmillion.andprovidingmedicaI}nsu~ncebenefitswithvariouslengthtO800hundreds million.InordertopreventriskofmedicaIinsurancefund.DesignmethodforModeIandRealizationofriskman— agementformedicaIinsurancebasedondatawarehouse.andapplication. Keywords:datawarehouse;medicaIinsurance;fundrisk 0引言 基金风险管理就是要系统地识别和衡量基金所面临的 损失风险,并通过选择和运用适当的管理手段避免及应对这 些风险.对于社会医疗保险来说,基金风险管理的内容主要 有业务风险管理和基金财务风险管理.业务风险管理重点在 于从业务流程的各个环节上为风险管理提供基础,使得对于 风险的识别,风险的评估和风险的控制能够贯穿于参保的审 核登记注册,保费计划的制定,费用的征集,待遇的核定支付 等各个业务环节.基金财务风险主要包括系统风险,信用风 险,基金运用风险和精算风险.系统风险主要来源于社会经 济大环境,不在本文讨论之内.信用风险主要针对医疗保险 管理者的承保承诺,医疗服务机构的医疗服务诚信和参保者 的健康道德风险.基金运用方面,则要严格遵守社会保险基 金收支两条线原则,应对来自各方面的基金流失风险.精算 风险主要针对根据选定的医疗保险测算模型决定的盈亏状 况的分析预测等.对于上述风险的识别,评估与控制构成了 医疗保险基金风险管理的重要内容. 收稿日期:2005.04-23修回日期:2005.06.03 对于医疗保险基金风险的管理,目前劳动保障管理部门主要 依靠医疗保险机构工作人员的经验和事后的检查来防范,没 有一套系统化,标准化,信息化的风险识别和风险评估分析 系统为风险的防范和控制提供支持.随着医疗保险覆盖面的 逐步扩大,参保人员迅速增加,参保对象和人员成份也愈加 复杂(如对灵活就业人员参保的管理,比对单位职工的管理 要复杂的多),基金的收支随之快速增长,医疗服务和就医 也越来越多样化.因而,建立全面的医疗保险基金风险防范 系统,对于保证基金的安全,实现医疗保险的最终目标,就显 得十分必要. 数据仓库(DataWarehouse)是一个面向主题的(Sub