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全景透析PICC置管术 一、PICC的由来——静脉治疗 现代静脉内治疗则起源于19世纪，第一个历史性成就是在1818年，当时James Blundell在伦敦进行了第一次人与人之间的输血。1834年Blundell再次进行了人与人之间的输血，接受输血的是一名因出血而生命垂危的产妇，由此， Blundell进一步认为出血造成的失血和低血容量有关。 1831年苏格兰发生了霍乱流行，这也是静脉内治疗发展过程中的重要事件。在这次流行中，Thomas Latta实验性地给一个病人输入了盐水溶液，并取得了治疗成功，病人最后康复。盐水注射的成功使这种疗法在霍乱流行中得到广泛使用，但其成功率有限。 到二十世纪，肠道外营养（TPN）支持取得重大的发展。肠道外营养之父，Dr.Stanley Dudrick于1967年成功的由锁骨下上腔静脉输入高浓度的葡萄糖和蛋白质。由于此突破，应用中央静脉治疗（CVC，俗称CVP）的概念如春笋般的蓬勃发展，造就各式中央导管与敷料的发明与革命。最终，20世纪70年代，美国率先把PICC技术应用于小儿恶性肿瘤患者。 二、什么是PICC？ PICC（外周静脉置入中心静脉导管）是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，导管沿腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，其尖端定位于上腔静脉中下1/3处或上腔静脉和右心房交界处的深静脉置管技术。1997年该技术传入中国。 1、PICC相较与已往静脉治疗置管术的技术优势 （1）PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。 （2）可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简捷易行，不受时间地点限制，可直接在病房操作。 （3）PICC导管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组织相容性和顺应性，导管非常柔软，不宜折断, 在体内可留置6个月~1年，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响。 （4）因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛，坏死，静脉炎等。 早期进行置管的患者在化疗过程中基本不会出现静脉损伤，确保化疗过程中能有良好的静脉通道，顺利完成化疗。目前已成为危重病和化疗患者长期静脉营养支持及用药的一条方便，安全，快捷，有效的静脉通路。 2、PICC的适应证 （1）需要长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者； （2）需反复输入刺激性药物，如化疗药物； （3）长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖，脂肪乳，氨基酸等； （4）需要使用压力或加压泵快速输液者，如输液泵； （5）需要反复输入血液制品，如全血，血浆，血小板等； （6）需要每日多次静脉抽血检查者。 3、PICC的禁忌证 （1）患者身体条件不能承受插管操作，如凝血机制障碍，免疫抑制者慎用； （2）已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者； （3）既往在预定插管部位有放射治疗史； （4）既往在预定插管部位有静脉炎和静脉血栓形成史，外伤史，血管外科手术史； （5）局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者。 三、PICC的现实应用 1、PICC应用的要求（1）肘部血管良好。（2）穿刺部位无损伤或感染。（3）健侧手臂。（4）配合的病人。（5）专门培训的医护人员。 2、PICC的穿刺点选择 对于成人来说，PICC导管通常插入贵要静脉、肘正中静脉或头静脉；对于儿童来说，PICC 导管通常插入贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。 （1）静脉选择：首选右侧贵要静脉：管径粗，解剖结构直，位置深。次选静脉肘正中静脉，末选静脉：表浅、暴露良好，有分支，静脉瓣相对较多 （2）各静脉优缺点： ①Basilic(贵要）静脉： 优点：上臂最粗最直的通路；上臂与身体成90度角时，更容易穿刺。 缺点：位置远离中线，使插入和护理困难；只有很短的一段血管能够触摸到。 ②Median cubital（前臂正中）静脉： 优点：易于穿刺和护理；是肘窝部最突出的血管。 缺点：不同病人之间解剖差异较大；由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。 ③Cephalic（头）静脉： 优点：易于穿刺放置和护理；容易触摸和定位。 缺点：血管较细且扭曲；汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难；在前臂以下血管腔比较狭窄。 ④Brachial(肱)静脉： 优点：血管腔大；保持最完好，即使在多次静脉穿刺的病人。 缺点：位置较深，限制了使用。 3、PICC导管的选择 在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号腔最小的PICC导管穿刺为佳。因为较粗的导管其使周围血液动力学变化而引起的并发症，增加静脉炎或血