止凝血理论及临床应用与指导.pptVIP

中国医科大学 附属第一医院 宋鉴清;普遍关心的几个问题：;沉寂的“杀手”;发病率;;;与静脉血栓相关的内科因素;与静脉血栓相关的外科因素;不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性;（美国ACCP-10抗栓指南） 共有 30条推荐意见;中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南;Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者;;1．密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，可根据患者凝血功能指标调整剂量。 2．普通肝素用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）以调整剂量。 3. 低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率＜30 mL/min的病人，建议减量。 4．每2～3天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。;止凝血的动态平衡机制;出凝血检测的临床意义;能回答临床问题的主要实验室指标;样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键 各国协会指导方针 ;注: 注意遵守采血顺序的要求;样品采集-1;最佳采血时间：上午7-9时 除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素) 日间变异和食物摄入可改变一些参数 (fibrinolysis, fibrinogen) 最佳采血状态 休息体位,无创伤静脉穿刺 体位会对某些检测项目有影响 ;样品采集-3;HEM.22748;肉眼不可见的微小凝块;样品运输;APTT时间缩短？？？;风险识别、评估与控制表（检验前管理组）;;出凝血分析第一步;出凝血分析第二步——定位;血小板;诊断步骤;出血时间延长合并 血小板计数;广州市民在一次例行体检中发现血常规中血小板计数仅为29×109/L,被认为处于极度危险状态，被迫做骨髓穿刺检查，排除了血液病。 再复查血小板正常 …… ;正常止血过程; 凝血因子的凝血过程;正常凝血机制;;反映凝血因子含量和功能的试验;凝血酶原时间 (Prothrombin time， PT);【报告方式】 1．PT时间（秒）： 比正常参考延长３秒有临床意义 2．凝血酶原时间比值(PT ratio，PTR)： 被???血浆PT(s)/正常参比血浆PT(s) 参考值为1.00±0.15 ;3．国际标准化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI 　 口服抗凝药的监测：不同情况下抗凝治疗要求不同，一般INR 2-3　　　　;【临床意义】 外源凝血系统常用的筛选试验 延长： ①先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X减少及纤维 蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白原血症) ②获得性凝血因子缺乏 ③循环抗凝物质增多等 缩短： 见于高凝状态(DIC早期)及血栓性疾病 INR：监测口服抗凝剂用量的首选指标; 一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法令，每天2.5mg，已经一年多，定期在医院监测凝血功能，国际标准化比值（INR）在2.0-2.5之间波动，一直很稳定。 今天到医院检查INR为3.1。临床医师向检验科反应情况，认为PT-INR有问题，数据忽高忽低，让人不可信。 ; 活化部分凝血活酶时间 (APTT); 【报告方式】 1．APTT时间（秒）： 比正常参比血浆延长10秒或高于参考值 上限有临床意义 2．APTT时间比值(APTT ratio)： 被检血浆APTT(s)/正常参比血浆APTT(s) ;【临床意义】 内源凝血系统常用的筛选试验 延长：见于内源性凝血途径及共同途径的凝血因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子Ⅷ、Ⅸ(血友病) 血液抗凝物质（凝血因子抑制物、狼疮抗凝物等）增多，肝素抗凝治疗。 缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病，肝素治疗的监测。;;案例分析; APTT延长实验室分析;因子平行试验;; 凝血酶时间测定（thrombin time，TT）;【报告方式】 TT(秒)：高于参考值上限有临床意义 【临床意义】 延长： 低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、肝素增多或类肝素抗凝物质存在，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多 减少：高凝状态。 ;肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）； Fg↓（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症； FDP水平↑（DIC、溶血