标准pcnl术穿刺技巧探讨 课件.pptVIP

通道建立的进展——“all-seeing needle” J Urol. 2011;186(1):140–5. 全程可视化建立通道，提高安全性 4.85F的操作通道，对组织损伤小 通道建立的进展——“all-seeing needle” J Urol. 2011;186(1):140–5. 一步到位建立通道，避免扩张带来的创伤和风险 徒手穿刺（角度可随时调整，技术要求较高） 定位架辅助（方便快捷，角度固定） GPS导航（方便快捷，仪器昂贵） 技巧之穿刺方式 入针方向的掌控 穿刺目标的定位 进针手法:旋转进针法 旋转进针使肾脏向脊柱侧推移度小（尤其在下盏入路时），不会偏离目标肾盏。 x 从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道 保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道 看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致，探头方向为穿刺方向，应为固定不动 技巧之针道观察 平面视图 侧面视图 上下调整角度 通过穿刺针头端上下（前后）移动微调穿刺针的冠状位方向 时机：超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成(A) 调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏(B) 要点：进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整(C) 偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点(D) 两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针的技巧 第一步：从皮肤穿刺点至肾包膜外 第二步：从肾包膜至肾集合系统内 A C D B √ × 技巧之两步穿刺 目标盏：“穹窿—盏颈”两点连线方向穿刺 A B C （A） 两点连线——通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无血管雷区 （B） 实际操作中，小角度偏离轴线进针，依然安全，鞘活动能力一定程度受限 （C） 偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，穿刺风险高，鞘活动能力有限 可见尿液自针鞘流出（金标准） 超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液 置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂 穿刺成功标准 扩张技巧 严格按穿刺针的进针深度进行扩张 基本不会出现穿刺过深的发生！！ 扩张深度的“掌控” STONES DIFFERENT PATIENTS DIFFERENT KIDNEYS DIFFERENT ADDITION PCN通道建立的新进展 导航系统 3D电磁导航系统 UroDyna-CT系统 Ipad引导系统 SonixGPS超声 J Urol, 2013, 190:1931-1937 电磁导航系统全方位显示穿刺针和目标肾盏关系 不受解剖位置变化的干扰（如呼吸活动、通道扩张过程） 缺点：不能显示周围脏器；需要应用内镜放置探测器 软镜将定位器送至目标肾盏 实时3D显示穿刺针和定位器 3D实时电磁导航系统 World J Urol，2013， 31:1147–1151 立体三维图像，穿刺精准度高，可用于复杂病例 独立手术室及CT操作体系、价格昂贵 CT薄层扫描联合C臂机，辐射量大 C臂及CT构建3维图像 穿刺过程显示 UroDyna-CT系统 Int J Comput Assist Radio Surg, 2013, 8:663–675 体表探测点作为三维解剖的标记 CT扫描构建3D的解剖图像 Ipad识别体表探测点，引导穿刺 Ipad引导穿刺系统 实时显示穿刺针的位置及其与探头的方位关系 穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度 缩短超声下穿刺的学习曲线，避免X线辐射 实时监控穿刺针道及针尖位置 B超引导下经皮肾穿刺（离体猪肾） Sonix GPS 超声 通道建立的进展——内镜引导下穿刺 Eur Urol , 2008, 54:1393–1403 顺行引导 穿刺针从体外引入腔内 逆行引导 穿刺针由腔内引出体外 J Endourol. 2012;26(10):1268-74 Eur Urol , 2008, 54:1393–1403 内镜引导下顺行穿刺 A: 穿刺导丝伸出镜体；B: 穿刺插入肾乳头；C: 导管进行扩张；D:球囊扩张 BJU, 2011, 110, 588-590 锐利的穿刺导丝从保护鞘（3F）内伸出 扩张球囊 内镜引导下逆行穿刺 优点 准确穿刺肾盏穹窿部 内镜监测扩张过程，降低肾盂损伤和穿孔风险 对肾盏扩张不明显及肾旋转不良等病例优势明显 缺点 对设备和术者要求高 不适用于目标肾盏无空间者：如鹿角型结石 通道建立的进展——内镜引导下穿刺 J Endourol. 2012;26(10):1268-74. 阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方法动画艾司洛尔在神经外科重症中的应用二级二班防溺水等安全教育 阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方