病历书写规范讲解-4月21日—郭立宇.pptVIP

病历中各种知情告知、知情同意书书写规范特点及签署注意点 湖南省人民医院 郭立宇 2010年3月4日，卫生部医政司向各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处等下发了“卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函”，推荐各级各类医疗机构参考使用北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》。 生命权：指自然人能生存于社会、正常维持生命活动、生命安全不受非法侵害和剥夺的人格权，它是自然人最基本的人身权。 医疗行为对患者生命权的侵害表现为由于医师的过失行为而使患者生命丧失，即导致患者死亡。如失血性休克患者因未得到及时救治而死亡，违规使用药物使患者因过敏性休克而死亡等，都是侵害了患者的生命权。 健康权：指自然人所具有的、维护自己生理机能的正常运行和功能正常发挥的人格权。 医疗行为对患者健康权的损害表现为对自然人生理机能的正常运行和功能完善发挥的损害。主要有： 一、在当时的医疗技术条件未按有关诊疗规范进行治疗而影响疗效； 二、由于诊疗处置不当及错误而对患者身体正常部位造成损害而导致器质性和功能性损害。 司法部司法鉴定管理局编写司法鉴定教材 医疗过失行为的判定原则： 一、是否违反现行卫生法律、法规； 二、是否尽到“告知义务”及获得病人的“知情同意”。 判断医疗行为是否存在医疗过失，其重要依据之一就是看他在为病人提供服务过程中是否尽到了告知义务。 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条 【人身损害赔偿】 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 国外有关告知义务与知情同意的判定: 美国：医务人员必须告诉病人他所采取的医疗处置措施潜在的好处、风险、可选择的手术种类、医疗方法或者其他处置措施，且要预先获得病人的书面同意。 日本：1、为得到病人有效同意的说明义务； 2、为回避不良结果的说明义务； 3、作为转医（即转院）指示的说明义务。 根据我国目前临床医学实践，下列诊疗活动应充分告知，并征得病人或病人家属的同意： 构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与手段； 需要病人承担痛苦的检查项目； 药物的毒副作用和可能存在的个体反应； 从事医学科研和教学活动的； 需要对病人实施行为限制的； 医师应尽其所知对病人加以说明，使病人得到最佳治疗机会。 就一般医师而言，在为病人提供医疗服务时应履行下列告知义务： 告诉病人其疾病的诊断，包括医师所知道的和应当知道的； 建议拟采用的诊疗措施的目的和方法； 采用所建议的诊疗措施的好处和风险； 除了所建议使用的诊疗措施外，可以选择的其它处置方法； 可能发生的医疗费用，以及是否属医疗保险范围等； 拒绝接受所建议的措施可能存在的好处和风险； 不属于自己专门领域内或虽属于自己专门领域内但医院或本人无条件为病人提供适当的治疗时应及时建议病人转诊或转院治疗。 在我国司法实践中，医疗机构如果因未能尽到告知义务而给病员造成损害，也是要承担过错赔偿责任的。 例：某病人因患痔疮在某卫生所就诊。医生为其注射了 “痔全息”针，几天后病人出现肛门大出血，并引起失血性休克。法院认为，“痔全息”注射液治疗内痔后可能引起出血，是治疗过程中的并发症，卫生所应在治疗前告知病人或家属，并履行术前签约手续。正是因为该卫生所术前无手术同意书且未告知病人或其家属，致使病人对病情的变化无充分思想准备，在术后并发症发生时转院治疗，从而加大了对病人的损害。判决卫生所承担相应的损失。 旧版：（共7项） 入院医患谈话记录 输血治疗同意书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查、治疗知情同意书 放射治疗知情同意书 化学药物治疗知情同意书 新版：（共18项） 1、住院病人告知书 2、入院医患谈话记录 3、授权委托书 4、手术（或组织活检）同意书 5、麻醉同意书 6、输血及血液制品治疗同意书 7、有创诊疗、操作知情同意书 8、使用内置医用耗材知情同意书 9、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 10、病危告知书 要求： 卫生部《病历书写规范》（卫医政发〔2010〕11号） 第一章 第十条： 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（含亲属）签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。