《肝胆肾气血肢体讲稿》.docVIP

下篇 各论 第四章 肝胆病证 肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。胆附于肝，内藏“精汁”，肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。 肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。 肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；气盛阳亢，则为肝阳；阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。 依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸，积聚、鼓胀、头痛，眩晕、中风，瘿病归属为肝胆病证。上述病证归属肝胆，但与其它脏腑亦密切相关。临证中，应注意脏腑之间的关联，随证处理。 此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之有关。如郁证、厥证多有肝气失调，痉证，颤证常因风阳扰动等等，但从编排，讲授角度着眼，分别将其归属气血津液病证，心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属 于各个脏腑系统。 第一节 胁 痛 定义 胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。 释义 胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴?卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。 历史沿革 (1)有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。 《素问?脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。②《素问?缪刺论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”③在《素问?刺热论》中有“肝热病者，小便先黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，④《灵枢?五邪》篇言： “邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。⑤此外，《灵枢?经脉》篇云：“胆，足少阳也，是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”说明胆腑病变也可导致胁痛。 （2）《诸病源候论?胸胁痛候》：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。 （3）严用和《济生方?胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。” （4）《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志，饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。如《景岳全书?胁痛》曰：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。” （5）《证治汇补?胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“因暴怒伤触，悲哀气结饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。” 范围 胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治 病因病机 一、病因 1.情志不遂 肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。正如《金匮翼?胁痛统论?肝郁胁痛》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。临证指南医案?胁痛》云：“久病在络，气血皆窒”。 2 跌仆损伤 气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。《金匮翼翼?胁痛统论?污血胁痛》谓：“