控制效果评价现场调查表(全).docVIP

徐州市建设项目职业病危害控制效果评价现场调查表 填表人： 陪同人： 填表日期： 被调查单位： (被调查单位章) 填表说明 企业基本情况： “企业名称”必须填写全称； 职业卫生情况: 存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚； 3.工作制度: 填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间 4.劳动定员; 包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成; 5.防护用品： 主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期； 职业病危害控制效果评价现场调查表 一、基本情况 单位名称 建设项目名称 单位地址 创建日期 投资总额 用于职业病防治专项经费 二、总体布置方面 1、总平面布置与“初步设计”是否一致 是( ) 否( ) 如不一致，不同点为： 2、实际生产工艺和设备与“初步设计”是否一致 是( )否( ) 如不一致，不同点为： 3、原辅材料用量和产品与“初步设计”是否一致 是( ) 否( ) 如不一致，不同点为： 4、建筑物与“初步设计”是否一致 是( )否( )， 如不一致，不同点为： 5、劳动定员和总投资与“初步设计”是否一致 是( )否( ) 如不一致，不同点为： 6、初步设计审查专家意见及预评价报告意见是否落实 是( )否( ) 如未落实，原因为：  三、主要存在的职业病危害因素 序号 车间/工段 工种 使用的主要生产设备（原料） 存在的职业病危害因素 接触人数 接触时间 (h) 生产作业方式【1】 作业方式【2】 【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。 四、劳动定员与岗位一览表 序号 车间/岗位 岗位名称 生产工人 日工作时间（h） 班制 五、防护用品配置的种类、数量及参数 序号 车间/工段 防护用品 型号 数量 主要技术参数 发放标准 六、职业病防治管理方面 序号 检查内容及要求 检查结果 结果判断 1 设置或者指定职业卫生管理机构 或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生人员 2 建立、健全职业病防治责任制 3 建立、健全职业卫生管理制度、工作场所职业病危害因素监测及评价制度 4 制定职业病防治计划和实施方案 5 依法参加工伤社会保险 6 及时、如实向相关行政部门申报职业病危害项目 7 单位负责人应接受职业卫生培训 8 建立、健全职业卫生档案 9 建立劳动者健康监护制度，进行上岗前体检、建立健康监护档案 10 与劳动者订立劳动合同(含聘用合同，下同)时，在劳动合同中写明工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措和待遇等 11 进行上岗前的职业卫生知识培训 12 不得安排未成年工从事接触职业 病危害的作业；不得安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业