重症社区获得性肺炎的诊治进展【课件.幻灯】精品.pptVIP

* 所有的病人需做 * 有一组研究分别报导为22%(Barcelona)、29%(Lille)、24%和27%(multicenter, France)。在一些研究中尚不清楚，临床结果的研究不象病死率哪样多，的死因未被系统全面研究过， * 已报导大量不同的与，从普通住院病人群体到入住ICU的病人都得到了研究。这些因素，与临床医生关系最密切，因他们可为医生的治疗提供客观证据，以，显然与治疗决定无关，但可 * 在多因素分析中发现，近来有报导，青霉素的使用以来肺炎链球菌菌血症的病死率似乎一直未下降。研究者发现由死亡有关的病原菌有肺炎链球菌、G-肠杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌和绿脓杆菌。 * 一般说来，按普通的细菌流行病学资料已设计好初始抗生素治疗方案，具体实施时应参照病人的自身条件，待有细菌学依据后再调整： * 在有特征性病原体存在修订基本而不是二代头孢 * 这些气体交换障碍的部分经氧疗或机械通气治疗后，严重或顽固低氧血症仍持续存在的临床和实验室治疗方法如下： * 因此，抗炎药物在低氧血症治疗中究竟起多大作用还不十争清楚。 * 吸入少量一氧化氮治疗ARDS病人。 重症CAP的诊断和评估措施------存在问题： 血培养--敏感性太低 痰标本--难得合格标本 痰涂片--报告的不确定性 上呼吸道定植菌的污染 血清学--仅能做为流行病学的回顾性研究工具， 痰肺炎链球菌抗原检测--假阳性结果较高 军团菌尿抗原检测敏感性太低等。 * 重症CAP的诊断和评估措施 ------存在问题： 在细菌学检查前，大多数重症肺炎病人已接受抗生素治疗。能查出的细菌多是对初始经验治疗耐药菌，或是经验治疗未能覆盖菌和难以预见的条件治病菌。 无论侵入性和非侵入性检查，他们均不能降低病死率。而且，有细菌学诊断后并不常改变经验性初始治疗方案。Pachon等的研究显示细菌学结果改变抗生素治疗方案的仅占6%。 * 重症CAP的诊断和评估措施 流行病学方法（经验方法） 在临床医生未得到细菌学结果，而临床症状又不足以区分是何种致病菌却又不得不进行初始治疗时，可根据当地的流行病学资料，参考病人的具体情况进行初始治疗。此方法也许会降低广谱抗生素使用后诱导细菌耐药的危险。细菌学检查可作为个别特殊病例调整抗生素的工具。 * 重症CAP病人推荐的检查 血培养，痰涂片G染色和培养、双份血清检测军团菌、支原体、衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒抗体。尿查军团菌抗原。如有胸水，需行胸水检测和培养。在非气管插管合作病人，可行经胸壁针吸引。在插管病人，应取气管支气管吸引物行定量培养。 * 技术 敏感性（%） 特异性（%） 痰G染色 79 - 痰培养 74 - 痰查肺炎链球菌抗原 94 87 血培养 10-30 90-100 单份血清 5 - 双份血清 40 - 尿查军团菌抗原 25 90-100 胸水培养 13 90-100 气管支气管吸引物定性 47-96 14 气管支气管吸引物定量 58 - 经胸壁针吸 50-80 90-100 PSB 22 71 BAL 22 86 开胸肺活检 25 - 重症肺炎的微生物检查技术 * 重症肺炎并ARDS的诊断 由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现常与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索: ①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重; ②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降; ③治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素; ④重症肺炎合并多器官功能损伤。 * 重症肺炎的诊断问题 重症社区获得性肺炎研究的一个重要趋势是认为仅仅根据临床指标定义重症社区获得性肺炎是不够的, 如能结合肺泡部与嗜中性粒细胞等炎症细胞聚集和激活有关的化学免疫指标将更有利于诊断和治疗。 巨噬细胞移动抑制因子 血管性假血友病因子 * 结果及预后因素 结果： 重症CAP的病死率为21%-54%。大于90人的研究则差异较小。病死率高的原因可能与当地的流行病学、ICU条件和使用方式不同有关，亦与抗生素初始治疗不当的发生率高低有关。BTS有一项平均669天的重症CAP随防观察研究，发现52%的病人能完全康复。 国内住院重症社区获得性肺炎的平均死亡率为18%-23%，在一项5年回顾性研究中，299例重症社区获得性肺炎的死亡率为28.5%。 重症CAP主要死因为顽固性低氧血症、顽固性休克及其他肺炎相关并发症，主要是多器官功能衰竭。 * 结果及预后因素 预后因素 肺炎病死率相关的因素，包括基本因素、基线因素和进展因素。 基本因素：病人病前条件和入院前肺炎发作史情况。年龄和基础疾病。 基线因素：病人在入院时病情的严重度